Анализ данных обследования 30 детей раннего возраста с ВИЧ-инфекцией установил следующее. Сведений о контакте с больным туберкулезом не было. Дети отказные, в большинстве случаев родились недоношенными (61%). Матери страдали наркоманией (57%) и были носителями вирусного гепатита С (28%).
Диагностика туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией сложная из-за сходства клинических и рентгенологических проявлений заболеваний. Эти больные часто болели ОРВИ, рецидивирующими бактериальными инфекциями, пневмониями. Оценка клинических и рентгенологических данных этих заболеваний у ослабленных больных затрудняла дифференциальную диагностику с туберкулезом.
Результаты клинического, лабораторного, рентгенологического, серологического (ИФА, РНГА с фосфатидным антигеном) исследований позволяли решать вопросы диагностики инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом. У всех пациентов титр противотуберкулезных антител был 1 : 16–1 : 32. У трех детей диагноз подтвержден методом ПЦР, у одного ребенка – биологическим методом. Реакция Манту с 2ТЕ у всех пациентов была отрицательной, даже у вакцинированных БЦЖ (6 детей). Проба Манту со 100ТЕ приводила к появлению признаков интоксикации (ухудшение самочувствия, снижение аппетита, повышение температуры тела, появление кашля, хрипов в легких). Четверо детей из 30 обследованных были инфицированы МБТ, четверо (13%) были больны ТВГЛУ. У двоих из них туберкулез имел осложненное течение (ателектаз верхней доли правого легкого, лимфогенная диссеминация в легкие). Эти двое больных были привиты БЦЖ при рождении. Лечение больных ТВГЛУ и ВИЧ-инфекцией проводилось по схеме: тубазид – рифампицин – стрептомицин – 3 мес, затем тубазид – пиразинамид – 9 мес. Клинический эффект удовлетворительный, наступал через 12 мес лечения. Химиотерапия ТВГЛУ у детей с ВИЧ-инфекцией была результативной при неглубокой иммуносупрессии, при правильном подборе противотуберкулезных препаратов в плане их совместимости с антиретровирусными препаратами.
Дети с ВИЧ-инфекцией, инфицированные МБТ, получали курс химиопрофилактики тубазидом в течение 3 мес.
Вакцинация БЦЖ детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, нецелесообразна. Для решения вопроса об инфицировании МБТ детей с ВИЧ-инфекцией должны быть использованы реакция Манту со 100ТЕ, серологические реакции РНГА с фосфатидным антигеном, ИФА.
Раздел 3 Клинические формы туберкулеза органов дыхания вторичного периода
Очаговый туберкулез
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов различного генеза и давности, локализующихся на ограниченном участке (1–2 сегмента) одного или обоих легких, и малосимптомным клиническим течением.
Удельный вес очагового туберкулеза в последнее время уменьшился с 30 до 5–10% в связи с ростом более тяжелых форм туберкулеза и вследствие уменьшения охвата населения профилактической флюорографией (ФЛГ).
По размерам очаги разделяются на мелкие – до 3–4 мм, средние – 4–6 и крупные – 7–10 мм.
В зависимости от морфологии и фазы процесса выделяют несколько типов очагов:
• экссудативные – это свежие активные очаги, крупные, рентгенологически малой интенсивности, с нечеткими контурами, содержащие в основном плазму и фибрин;
• казеозно-некротические (в их составе в основном, казеозный некроз) – средние и крупные, неоднородной структуры, с четкими неровными контурами. Характерен распад, очаг активный;
• продуктивные очаги – богаты клеточным составом, имеют средние размеры и интенсивность, однородную структуру, четкие контуры. Они характерны для процесса заживления;
• фиброзные очаги – неактивные, являются результатом инволюции процесса, структура их однородная, интенсивность рентгенологической тени большая, контуры неровные, четкие, размеры – чаще мелкие и средние;
• кальцинаты – остаточные изменения перенесенного первичного туберкулеза. Обнаружение в легочной ткани только кальцинатов не является основанием для постановки диагноза очаговый туберкулез.
Выделяют две формы очагового туберкулеза – мягкоочаговую и фиброзно-очаговую. При мягкоочаговом туберкулезе имеются свежие очаги экссудативного или казеозно-некротического характера. Фиброзно-очаговый туберкулез является результатом обратного развития других форм: мягкоочагового, инфильтративного, диссеминированного, кавернозного, первичных форм.
Клиника и диагностика
Клиника очагового туберкулеза малосимптомна. При мягкоочаговом могут быть функциональные изменения, субфебрилитет, вегетативные и эндокринные расстройства. Иногда при осмотре отмечаются отставание половины грудной клетки в акте дыхания, болезненность мышц надплечья, укорочение перкуторного звука, удлинение выдоха, очень редко – влажные хрипы; при фиброзно-очаговом туберкулезе могут быть сухие хрипы. В мокроте определяются МБТ+ у 25–30% больных. Анализ крови – в пределах нормы или ускорение СОЭ до 15–20 мм/ч, незначительный лейкоцитоз. ФБС выявляет туберкулез бронхов у 10–15% больных. В силу малосимптомного течения основной способ диагностики – рентгенологический: 80% больных выявляются при профилактической ФЛГ, 20% – по обращаемости (наличие жалоб).
Рентгенологические признаки очагового туберкулеза:
• один или несколько очагов размерами до 10 мм в групповом расположении, субплеврально;
• процесс локализуется преимущественно в верхнезадних отделах легких, чаще (75–80%) – в S1–2 сегментах, реже – в S6;
• легочный рисунок изменен по сетчатому или тяжистому типу, так как очаги располагаются на фоне измененной межуточной ткани легкого – лимфангитов;
• корни легких чаще интактны;
• уплотнение плевры – костальной, верхушечной.
Течение волнообразное. При прогрессировании может быть распад, появление перифокальной реакции, переход в инфильтративный туберкулез.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза должна проводиться с его «масками»: затяжным течением ОРВИ, вегетоневрозом, тиреотоксикозом, а также с заболеваниями, при которых в легких рентгенологически выявляются очаговоподобные тени: очаговые эозинофильные пневмонии, неспецифические очаговые пневмонии, ограниченный пневмосклероз, начальный рак легких, доброкачественные новообразования.
При дифференциальной диагностике с затяжным течением ОРВИ , тиреотоксикозом , вегетоневрозом необходимо провести рентгенологическое исследование, которое подтвердит или исключит наличие очагов в легочной ткани.
Для очаговых эозинофильных пневмоний характерны: эозинофилия крови и мокроты, летучесть и быстрое исчезновение клинико-рентгенологических признаков болезни. Нередко эозинофильные очаги пневмонии развиваются при аскаридозе.
Неспецифические пневмонии характеризуются более выраженной клинической симптоматикой, локализацией в нижних отделах легких, быстрой положительной динамикой (2–3 недели) при лечении антибиотиками широкого спектра.
Периферический рак легкого на ранних стадиях развития характеризуется очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе на верхушках. Учитывают отсутствие туберкулезного контакта, а также возникновение заболевания чаще в пожилом возрасте и у курящих мужчин. Проводят анализ рентгенологической картины, бронхоскопию с исследованием бронхиального содержимого на атипичные клетки и микобактерии туберкулеза.
Лечение очагового туберкулеза
Проводится 3–4 противотуберкулезными препаратами. Курс лечения – не менее 6 мес (чаще – 10–12 мес) в условиях стационара или (в настоящее время чаще) в амбулаторных условиях противотуберкулезного диспансера. Детям и подросткам целесообразно лечить очаговый туберкулез в условиях туберкулезного санатория. Исход очагового туберкулеза чаще благоприятный – рассасывание с малыми остаточными изменениями (мелкие плотные очаги, ограниченный пневмофиброз). При позднем выявлении заболевания, неадекватном лечении, лекарственной устойчивости МБТ – исход неблагоприятный: переход в инфильтративный туберкулез, кавернозный туберкулез, туберкулему.
Диссеминированный туберкулез
Диссеминированный туберкулез легких – клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов вследствие гематогенной, лимфогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ, значительной распространенностью процесса (от 3 сегментов до тотального поражения) и двусторонней локализацией.
Особенности патогенеза диссеминированного туберкулеза следующие:
• характерна бактериемия , т. е. циркуляция МБТ в кровеносном русле. Это необходимое условие для гематогенной диссеминации, наблюдающейся в 90% случаях диссеминированного туберкулеза. Реже встречается лимфогенная диссеминация – около 10% случаев. Возможен смешанный путь диссеминации – лимфогематогенный. Бактериемия длится от нескольких дней до нескольких недель;
