Гломерулонефрит
Гломерулонефрит – иммуноаллергическое заболевание с основным поражением сосудов клубочков; может протекать в виде острого и хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями. Иногда встречается подострый гломерулонефрит, который характеризуется быстрым прогрессирующим течением, приводящим к почечной недостаточности. Гломерулонефрит – одно из частых заболевание почек. Острый гломерулонефрит может развиваться в любом возрасте, но подавляющее большинство пациентов составляют лица до 40 лет. Заболевание возникает чаще всего после ангин, скарлатины, инфекций верхних дыхательных путей. Важную роль в причине развития гломерулонефрита имеет стрептококк, особенно тип 12 β-гемолитического стрептококка группы А. Кроме этого, гломерулонефрит может развиваться после дифтерии, пневмоний, сыпного и брюшного тифа, бруцеллеза и других инфекций. Большое значение играет охлаждение организма в среде с высокой влажностью («окопный» нефрит). Охлаждение вызывает снижение кровоснабжения почек и соответственно влияет на ход иммунологических реакций. На настоящий момент общепринятым считается, что острый гломерулонефрит – это в основном иммунокомплексная патология, о чем свидетельствует длительный латентный период, который предшествует развитию симптомов гломерулонефрита после перенесенного инфекционного заболевания, в течение которого изменяется реактивность организма и образуются антитела. Комплекс антиген-антитело начинает взаимодействовать с комплементом и остается на поверхности базальной мембраны капилляров, главным образом клубочков. Развивается генерализованный васкулит с поражением почек. Острый гломерулонефрит обусловливается тремя синдромами – мочевым, отечным и гипертоническим.
Исследование мочи . Один из первых симптомов острого гломерулонефрита – олигурия (до 700 мл мочи в сутки). Иногда может наблюдаться анурия в течение нескольких дней. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Количество белка в основном колеблется в пределах 1—10 г/л, но может достигать 20 г/л. Однако высокое количество белка в моче выявляется только в первые 7—10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи протеинурия оказывается незначительной (менее 1 г/л). Несущественная протеинурия может быть и с самого начала болезни, а иногда она даже может отсутствовать. Небольшое содержание белка в моче у пациентов, перенесших острый нефрит, наблюдается долго и полностью исчезает только через 6, а в ряде случаев – через 12 месяцев от начала заболевания.
Гематурия – самый частый признак острого гломерулонефрита; в 15 % случаев встречается макрогематурия, а в остальных – микрогематурия. Иногда количество эритроцитов может не превышать 10–15 в поле зрения. Цилиндрурия – необязательный симптом острого гломерулонефрита. В 75 % случаев обнаруживают единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, могут встречаться эпителиальные цилиндры. Лейкоцитурия бывает незначительной, но могут обнаруживаться 30 и более лейкоцитов в поле зрения. Надо отметить, что чаще наблюдается преобладание количества эритроцитов над лейкоцитами, что выявляется при подсчете форменных элементов осадка мочи с помощью методов Каковского – Аддиса, Де Альмейда – Нечипоренко.
Исследование крови . Часто определяется повышение СОЭ. Число лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, зависит от сопутствующей инфекции (чаще лейкоцитоза нет). У большинства пациентов в течение первых дней заболевания наблюдается несущественная азотемия. Часто при остром гломерулонефрите определяется низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в крови, что чаще связано с гидремией, а также бывает вызвано истинной анемией в результате инфекционного процесса, который привел к развитию гломерулонефрита (к примеру, при септическом эндокардите).
Обследование сердечно-сосудистой системы . Одним из важных симптомов острого гломерулонефрита является артериальная гипертония, которая наблюдается у 90 % пациентов. В подавляющем большинстве случаев АД не превышает уровня 180/120 мм рт. ст. У детей повышение АД определяется реже, чем у взрослых. Острое возникновение АД может привести к развитию острой сердечной недостаточности.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением межуточной ткани почек с вовлечением лоханки и чашечек. Непосредственной причиной заболевания могут быть грампозитивные и грамнегативные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто возбудителями бывают кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в лоханки являются: первичный и вторичный везикоуретеральный рефлюксы из-за обструкции мочевого пузыря и беременности, внутрипочечный рефлюкс, обструкция почечной лоханки конкрементом, воспаление или отек мочевого пузыря в месте впадения мочеточников. Характер течения хронического пиелонефрита говорит об участии иммунных механизмов. К примеру, подтверждена связь с HLA-A3 антигеном гистосовместимости. Также необходимо отметить способность адгезии возбудителя заболевания к слизистой оболочке. На эпителии верхних отделов мочевого тракта находятся рецепторы к кишечной палочке и другим антигенам. При пиелонефрите число рецепторов в десятки раз больше. Это обусловливает предрасположенность к развитию аутоиммунных реакций. Заболевание протекает длительно, с ремиссиями и рецидивами. Позже присоединяется поражение других систем: повышается артериальное давление, развиваются анемия, почечная недостаточность.
Исследование крови в фазе обострения заболевания может выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическую зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании отмечаются увеличение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.
Исследование мочи выявляет щелочную реакцию, мутную мочу, снижение плотности, умеренную протеинурию, микрогематурию, выраженную лейкоцитурию, возможны цилиндрурия, бактериурия. Если количество микроорганизмов в 1 мл мочи более 100 000, то следует провести идентификацию микробной флоры и посев мочи на питательные среды для определение чувствительности к антибиотикам и уросептикам. Исследование бактериурии информативно лишь до начала антибактериальной терапии. Более важным для диагностики считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи говорит о нарушении ее концентрирования почками, что является последствием отека мозгового слоя и воспаления. Долгое время гипостенурия бывает единственным признаком хронического пиелонефрита. При скрытом течении пиелонефрита следует провести преднизолоновый тест. Тест расценивается как положительный, если после введения 30 мг преднизолона с мочой в течение 1 ч выделяется более 400 тыс. лейкоцитов, из которых значительная часть – «активные». Проба по Нечипоренко выявляет превышение количества лейкоцитов над эритроцитами, проба по Зимницкому – снижение плотности мочи в течение суток.
Цистоскопия . Эндоскопия мочевого пузыря позволяет обнаружить заболевания нижних отделов мочевыводящих путей и половых органов, которые сопровождаются такими же изменениями мочи, как и хронический пиелонефрит. В то же время эти заболевания могут стать причиной вторичного пиелонефрита, являясь источником инфекции или вызывая нарушения уродинамики. Обычно проводят хромоцистоскопию: одновременно с цистоскопией вводят внутривенно раствор индигокармина и оценивают скорость его выведения из мочеточников. Снижение интенсивности окраски мочи и замедленное выведение красителя указывают на нарушение функции почки или пассажа мочи из верхних мочевых путей на соответствующей стороне.
Обзорная рентгенография позволяет определить форму, величину, расположение и контуры почек, сохранность тени поясничной мышцы, выявить тени конкрементов. В начальной инфильтративной стадии ХП размеры почек могут быть увеличены, при развитии нефросклероза – уменьшены, контуры неровные, тени уплотнены.
Экскреторная урография позволяет определить нарушение функции почек или пассажа контрастного вещества по мочевым путям. Изменения тонуса мочевыводящих путей, а также признаки снижения функции почек по накоплению и выведению контрастного вещества характерны и для острого пиелонефрита. При ХП к ним добавляются деформации чашечно-лоханочной системы почек вследствие склеротических изменений почечной паренхимы. Другие признаки – расширение или деформация лоханки, раздвинутые чашечки, сужение и удлинение шеек, изменение размеров почек, их неровные контуры – встречаются значительно реже. При вторичном ХП на ранних стадиях отмечают гипермоторную дисфункцию выводящей системы почек, которая выражается увеличением амплитуды сокращений, а на поздних стадиях, особенно по сравнению с ПХП, часто выявляют пиелоэктазию при наличии механического препятствия для пассажа мочи. Эти изменения являются следствием нарушения уродинамики и в сочетании с другими признаками ХП свидетельствуют в пользу его вторичного характера. Первичному ХП более свойственна гипотония чашечек и лоханки уже на начальных стадиях. Также для пиелонефрита характерна асимметрия рентгенологических изменений.
