Исследование крови . В крови выявляется жесткая анемия (гемоглобин – 4–6 г/л, эритроциты – 1,8–2,5 × 106), в крови нарастают уровни не только мочевины, креатинина, но и производных гуанидина, сульфатов, фосфатов. Может наблюдаться полиурия. Когда диурез сохранен, уровень хлора, натрия, магния и калия не изменяется. Часто наблюдается гипокальциемия, возникающая в связи с нарушением обмена витамина D и усвоения кальция в кишечнике. Полиурия приводит к гипокалиемии. Выявляется метаболический ацидоз. Когда возникает олигурия, быстро нарастает азотемия, увеличивается ацидоз, нарастает гипергидратация, развиваются гипонатриемия, гипермагниемия, гипохлоремия и особенно опасная для жизни гиперкалиемия. Коагулограмма изменена в сторону гипокоагуляции.
Исследование мочи определяется основным заболеванием, приведшим к ХПН. Но для латентной фазы характерно снижение клубочковой фильтрации до 50–60 мл/мин. Отмечаются увеличение экскреции сахаров, клиренса гиппурана, дизаминоацидурия, периодическая протеинурия. При компенсированной стадии отмечается увеличение суточного диуреза до 2,5 л за счет снижения канальцевой реасорбции, клубочковая фильтрация снижена до 30 мл/мин., также снижена осмолярность мочи.
Рентгенография легких . На обзорной рентгенограмме могут выявляться изменения по типу «водяного легкого»: у корня легкого могут располагаться тени разного диаметра, легочный рисунок усилен, иногда можно увидеть большие облаковидные инфильтраты в периферических отделах легкого. В далеко зашедших стадиях происходит накопление жидкости в плевральных полостях.
Рентгенография мочевых путей . Обзорная рентгенограмма выявляет уменьшенные размеры почек. Она выполняется перед любыми специальными рентгенологическими исследованиями, например экскреторной урографией либо ангиографией. Рентгенографию живота чаще всего выполняют в положении больного лежа на спине, реже – в других положениях. В большинстве случаев на рентгенограммах живота видны контуры почек (исключение составляют худые люди, у которых не выражена околопочечная клетчатка), что позволяет выявить их число, размер, форму и положение, а в некоторых случаях – поставить предварительный диагноз. Так, если при острой почечной недостаточности обе почки уменьшены, то почечная недостаточность характеризуется, видимо, заболеванием почек, а не двусторонней закупоркой мочеточников, и больной нуждается в консультации нефролога.
По характеру обызвествления почек можно приблизительно судить о его причине. Обызвествление в центральной или – реже – периферической части почки может наблюдаться при раке, обызвествление мозгового вещества типично для нефрокальциноза.
Глава 5. Заболевания эндокринной системы
Сахарный диабет
Сахарный диабет (СД) – хроническое заболевание, характеризующееся неспособностью эндокринной системы поддерживать преимущественно гликемический гемостаз организма, что связано в основном с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина.
Сахарный диабет широко распространен среди населения всех стран. Заболевание регистрируется у каждого 30-го из случайно обследованных больных. По статистическим данным, полученным в США, 50 % больных сахарным диабетом погибают от инфаркта миокарда. Причинами смерти могут стать атеросклероз конечностей с переходом в гангрену, диабетическая ангиопатия и гломерулосклероз вследствие развития почечной недостаточности.
Классификация (в основе – классификация сахарного диабета ВОЗ от 1999 г.)
1. Сахарный диабет I типа . Заболевание врожденное, проявляется в раннем детстве. Развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, в связи с чем сахарный диабет называют инсулинозависимым. Больные постоянно нуждаются в инъекциях инсулина.
2. Сахарный диабет II типа. Возникает с течением времени при развитии у человека относительной инсулиновой недостаточности, что чаще всего связано с сопутствующими заболеваниями и факторами, способствующими сбоям в эндокринной системе и нагружающими ее. Патология может быть скоррегирована путем устранения провоцирующих ее факторов.
3. Другие специфические типы сахарного диабета . Сюда относятся диабеты, вызванные неконтролируемым приемом лекарств; развившиеся в результате перенесенной инфекции; иммуноиндуцированные диабеты; генетические нарушения, сопровождающиеся сахарным диабетом.
4. Гестационный сахарный диабет . Развитие этого типа сахарного диабета наблюдают во время беременности.
Диагностика
Активную диагностику проводят путем лабораторного обследования. Для проведения обследования отбирают группы абсолютного и относительного рисков среди обследуемых пациентов. Обследования, необходимые для выявления сахарного диабета, состоят из двух этапов.
В процессе проведения первого этапа обнаруживают явный манифестный сахарный диабет. С этой целью определяется натощак уровень глюкозы в крови. Обследуемый не должен есть в течение 8 ч до процедуры. Определяемый параметр – уровень гликемии натощак. В качестве альтернативы используется метод суточного колебания гликемии. Его недостаток – необходимость больших затрат времени, но он более информативен за счет определения динамики.
В норме у здорового человека уровень глюкозы в капиллярной крови натощак определяется в диапазоне 4,4–5,5 ммоль/л или 59–99 мг%.
Клетки головного мозга очень чувствительны к углеводному голоданию, и при снижении гликемии ниже нормы развивается гипогликемическое состояние вплоть до комы, что чаще всего бывает при инсулинозависимом диабете, когда после инъекции инсулина больные забывают принимать пищу. Верхняя граница должна быть значительно ниже почечного порога для глюкозы, составляющего 8,9—10,0 ммоль/л (160–180 мг%).
Одновременно проводят исследования мочи на сахар, при этом сахар в моче в норме отсутствует. Это при условии, когда глюкоза крови ниже почечного порога. Почечный порог глюкозы – уровень гликемии, при котором обнаруживают глюкозурию. В древние времена сахарный диабет определяли выявлением сахара в моче, определяя ее на вкус. Диагностическое значение выявления гликозурии с целью постановки диагноза СД невелико и может служить лишь дополнением или указателем другой патологии или состояния, что требует комплекса дальнейшего медицинского обследования. В любом случае это плохой диагностический признак. Глюкоза в моче может выявляться не только при нарушениях углеводного обмена и эндокринной системы, в том числе при сахарном диабете. Гликозурию определяют и при других состояниях – заболеваниях почек, беременности, при содержании в пище большого количества легкоусвояемых углеводов, т. е. у сладкоежек. Стоит указать на то, что почечный порог для глюкозы (уровень, при котором глюкозу выявляют в моче) составляет широкий диапазон. Например, для пожилых людей норму составляет показатель свыше 13,9 ммоль/л. В состоянии беременности у женщин отмечается физиологическое снижение почечного порога до 5,6–6,7 ммоль/л. Все это говорит о том, что исследование сахара в моче как отдельно взятый показатель для постановки диагноза «сахарный диапазон» использоваться не может. При наличии положительного результата одного из двух тестов диагноз «сахарный диабет» ставят предварительно:
1) глюкоза капиллярной крови натощак составляет более 6 ммоль/л или 110 мг%;
2) произвольное обнаружение (вне зависимости от приема пищи и времени суток) сверхвысокой концентрации глюкозы в капиллярной крови. Регистрируемая цифра более 11 ммоль/л (200 мг%) позволяет ставить диагноз.
В случае, если гипергликемия натощак или в течение суток сопровождается полиурией (увеличение объема диуреза), полидипсией (повышенный неутолимый аппетит), диагноз ставят окончательно без необходимости повторного исследования. Полиурия и полидипсия являются характерными клиническими симптомами для сахарного диабета. Таким образом, обнаружение натощак гипергликемии свыше 6 ммоль/л (или более 11 ммоль/л в анализе, сделанном в случайное без подготовки время) при наличии клинических симптомов достаточно для постановки диагноза «сахарный диабет» без дальнейшего обследования. При отсутствии клиники сахарного диабета диагноз необходимо подтвердить повторным выявлением гликемии в последующие дни.
Из вышеуказанного следует, что выявление именно гипергликемии дает основание диагностировать и предполагать сахарный диабет. Регистрация нормального параметра глюкозы крови дает возможность исключить явное или манифестное проявление данного заболевания.
После исключения явного сахарного диабета проводят второй этап обследования, который заключается в применении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Этап проводят с целью обнаружения нарушенной чувствительности организма к глюкозе. ПГТТ проводят без изменения рациона пациента (на фоне обычной диеты). Тест проводят натощак после голодной паузы (ночное голодание) в течение 10–14 ч.
