Какой у человека самый важный орган, регулирующий деятельность всего организма? Мозг! И плод не исключение. Если развитие мозга нарушается, плод обычно погибает задолго до рождения. Поддержание работы мозга – первоочередная задача самосохранения. И чтобы обеспечить удовлетворительное кровоснабжение мозга, уменьшается кровоснабжение других органов, прежде всего кишечника, почек, печени, мышечной системы. Происходит так называемая централизация кровообращения. Частично этот процесс может проявляться расширением петель кишечника, так как их тонус понижается, уменьшением подвижности ребенка, ухудшением тонуса его мышц.
Ребенок обладает большими компенсаторными возможностями в стрессовой ситуации.
Если стресс-фактор не устранен, возникает брадикардия: сердцебиение плода замедляется до 120 ударов в минуту и меньше. Его организм принимается экономить энергию, кислород и питательные вещества на всем, в том числе на частоте сердечных сокращений. Другими словами, ребенок начинает медленно умирать, о чем и свидетельствует это состояние. Если у плода наблюдается брадикардия, значит, он подает сигнал SOS и необходимо принять срочные меры, чтобы спасти ребенка, – чаще всего родоразрешение (если позволяет срок).
В большинстве случаев роды естественным путем при брадикардии противопоказаны, так как у ребенка уже отмечается выраженная гипоксия. Единственным правильным решением будет кесарево сечение. Однако возникает вопрос: выживет ли больной и почти всегда недоношенный ребенок, даже если провести кесарево сечение? Если не выживет, то стоит ли «резать» женщину ради спасения умирающего плода? В таких ситуациях необходимо разъяснить матери реальное положение дел и рассказать, каковы шансы получить здорового ребенка.
Если провести доплерометрию некоторых сосудов плода, можно определить, действительно ли существует гипоксия, как ребенок реагирует на нее, и принять соответствующие меры. Кровоток у ребенка измеряют не раньше 18–24 недель, поскольку более раннее проведение этого исследования сопряжено с техническими сложностями: очень трудно регистрировать кровоток в сосудах со столь малым диаметром.
Для проведения такого доплер-исследования врач должен иметь специальную подготовку и хорошо разбираться не только в анатомии плода, но и в аппаратах УЗИ, их особенностях и недостатках. При доплерометрии важно учитывать угол направления звукового сигнала, место измерения кровотока (сосуды имеют разную длину и толщину), точность наложения калибров и многие другие факторы. Иными словами, можно хорошо знать анатомию плода, однако не иметь представления о некоторых технических особенностях и погрешностях аппаратов. Кроме того, нередко результаты измерений являются так называемыми артефактами. Чем меньше срок беременности, тем больше погрешностей при доплерометрии сосудов плода.
На начальных стадиях фетального дистресса изменения кровотока можно обнаружить в сосудах пуповины. Кстати, если кровоток нарушен только в пуповине, это не всегда признак гипоксии. С прогрессом гипоксии появляются изменения в сосудах печени, в венозном протоке. Позже могут наблюдаться изменения со стороны сердца: расширение желудочков, нарушение сократительной деятельности сердца и др. Нередко находят нарушение кровотока в средней мозговой артерии. Но даже оно имеет определенные степени, характеризующие состояние гипоксии и проблемы с гемодинамикой, которые могут быть вызваны многими факторами.
Что предпринять, если обнаружены «признаки» гипоксии?
Во-первых, важно узнать, что это за признаки. Расширенные петли кишечника или повышенная эхогенность, как правило, не являются признаками гипоксии.
Во-вторых, при подозрении на фетальный компромисс необходимо провести доплер-УЗИ.
В-третьих, нужно определить причину фетального компромисса и степень его выраженности.
В большинстве случаев у нас доплерометрию сосудов плода не проводят – проверяют только плаценту и маточные сосуды при помощи УЗИ. И вообще, ребенка толком никто и не обследует. Нередко измеряют лишь один показатель – обычно кровоток в сосудах пуповины. Но самое любопытное не это. Оказывается, и состоянием матери мало кто интересуется. Но сразу звучит страшный прогноз: «Женщина, вам срочно нужно ложиться в стационар, иначе потеряете ребенка!» Или, наоборот, матери ничего не объясняют, и та понятия не имеет, что же дальше делать с «гипоксией плода».
Дорогие читательницы, задавайте вопросы непосредственно врачу, осматривающему вас! Какова, по его мнению, причина гипоксии или стрессового состояния плода? Какова дальнейшая тактика? Когда должно быть повторное обследование?
На Западе будущим матерям проще, ведь их никто ничем не пугает. Если во время УЗИ находят отклонения, женщине предлагают пройти повторное обследование, чтобы убедиться, что дело не во врачебной ошибке (особенно в случаях, когда эти отклонения единичны или незначительны, а также когда в истории беременности отсутствуют факторы риска). Обычно рекомендуют прийти на повторную доплерометрию через одну-три недели. Если признаков гипоксии несколько, женщине могут предложить другие тесты, позволяющие определить состояние плода, либо отдых в дневном стационаре с повторным доплер-УЗИ через 6–24 часа. Если состояние плода ухудшается, врачи могут прибегнуть к попыткам лечения или срочному родоразрешению. Подход всегда индивидуальный. Нередко к принятию решения привлекают нескольких специалистов в области заболеваний плода или врачей-акушеров, в том числе сторонних, если таких специалистов нет в штате лечебного учреждения.
Как лечить гипоксию плода
Гипоксия плода во время беременности и гипоксия плода в родах возникают по разным причинам и чаще всего требуют совершенно разных подходов к диагностике и лечению. О гипоксии в родах мы поговорим чуть позже, а пока обсудим существующие методы лечения этого состояния.
Нужно ли лечить гипоксию плода?
Ответ на этот вопрос зависит от того, чем вызвана гипоксия. Например, если у матери высокое кровяное давление, то лечить нужно ее, так как гипертония не только опасна для самой женщины, но и нарушает кровоток в плаценте, отчего страдает ребенок. Если мать выкуривает по две пачки сигарет в день, ребенок тоже начнет испытывать кислородное голодание. Если у женщины выраженная анемия или сердечно-сосудистое заболевание, это может отразиться на состоянии плода.
Если же у ребенка анемия из-за антирезусной аллоиммунизации матери, то в лечении нуждается непосредственно ребенок: ему необходимо внутриутробное переливание крови. Если плод страдает анемией и водянкой из-за парвовирусной инфекции, например, то правильным выбором будет все то же внутриутробное переливание крови.
Я перечислила эти примеры, чтобы подвести вас к мысли о том, что дыма без огня не бывает, если исключить технические погрешности УЗИ и врачебные ошибки. При стрессовом состоянии плода совершенно необходимо выяснить причину, то есть ответить на вопрос: почему у ребенка стрессовое состояние?
Заболевания матери, плаценты и ребенка важно диагностировать вовремя, ведь от причины гипоксии будет зависеть вид лечения.
Хроническая гипоксия плода чаще всего выражается задержкой его роста. Но должна вас разочаровать: никакая диета здесь не поможет, за исключением случаев, когда беременная женщина действительно голодает. Назначение энергетических и белковых добавок хотя и увеличивает вес матери, но не оказывает длительного положительного эффекта на рост ребенка.
Теоретически постельный режим может улучшить фетоплацентарный кровоток, но на практике длительный постельный режим повышает риск тромбообразования.
Применение лекарств, расслабляющих мышцы матки, ситуацию с гипоксией плода тоже не улучшает.
Кислородные подушки или другие виды ингаляций кислорода оказывают непродолжительный эффект, однако они могут уменьшать фетоплацентарный кровоток, поэтому применяются редко и строго по показаниям.
Другие попытки улучшить состояние плода, например путем инъекций вытяжки телячьей крови или чрескожной электростимуляции, не всегда безопасны и неэффективны. Часто назначаемые курантил, реополиглюкин, глюкоза, аскорбиновая кислота, АТФ, кокарбоксилаза, сигетин, инсулин, эуфиллин и многие другие лекарственные средства, якобы улучшающие фетоплацентарный обмен, также не помогают при гипоксии плода и к тому же обладают побочными эффектами.
Основное внимание следует уделять не улучшению кислородной насыщенности тканей плода, а устранению причин (если это возможно), вызвавших у него стрессовое состояние.
