Теоретически чуть ли не каждая женщина, перенесшая в прошлом кесарево сечение, может рожать естественным путем. На практике же отдельные показания к кесареву сечению сохраняются и при новой беременности. Если, например, у женщины имеется деформация малого таза, родить она сможет только с помощью оперативного вмешательства. Если кесарево сечение проводилось из-за предлежания плаценты или тазового предлежания ребенка, следующая нормальная беременность может закончиться естественными родами. В большинстве случаев показания к оперативному родоразрешению при последующих беременностях не повторяются.
От 50 до 85 % женщин после кесарева сечения рожают самостоятельно без всяких осложнений.
Противопоказания к влагалищным родам после кесарева сечения:
• наличие классического Т-образного рубца на матке;
• перенесенный разрыв матки;
• операции по удалению миоматозных узлов с разрезом стенки матки в прошлом;
• патологическое предлежание плода;
• предлежание плаценты;
• требование женщины провести повторное кесарево сечение.
Опасным осложнением родов после кесарева сечения является разрыв матки. Теоретически его вероятность высока, однако на практике он встречается крайне редко. Это связано с жестким отбором женщин, которым разрешается рожать естественным путем. Кроме того, за состоянием рубца постоянно наблюдают с помощью УЗИ. Обычно на матке и передней стенке живота формируется полноценный рубец, если послеоперационный период протекал без осложнений и рана зажила без признаков инфицирования. При толщине рубца меньше 5 мм женщине предложат повторное кесарево сечение.
Чем короче промежуток между беременностями, тем выше опасность разрыва матки во время следующей беременности и особенно при родах. Так, если между окончанием предыдущей беременности, завершившейся кесаревым сечением, и началом новой прошло 6–11 месяцев и меньше, риск спонтанного разрыва матки составляет около 5 %. Если перерыв равняется 12–24 месяцам, риск снижается в два раза – 2,7 %. Если же прошло три года и больше, риск оказывается меньше 1 %. Поэтому врачи советуют беременеть не раньше чем через два года после кесарева сечения. Правда, многих женщин не предупреждают о вероятности спонтанного разрыва матки, если интервал между беременностями составляет меньше года. А некоторые женщины подвергают свое здоровье опасности из-за несерьезного отношения к предупреждениям.
Если есть необходимость в стимуляции родов, то окситоцин не противопоказан при родах после кесарева сечения, так как он не повышает риск спонтанного разрыва матки. А вот простагландины повышают, поэтому их применять не следует.
Влагалищные роды после кесарева сечения обычно принимают в таких условиях, чтобы при необходимости можно было без промедления провести экстренное кесарево сечение. Эпидуральная анестезия нежелательна, так как при отсутствии боли можно пропустить и момент разрыва матки.
При влагалищных родах после кесарева сечения от матери и медперсонала требуется максимальное сотрудничество. Ведь решение рожать естественным путем чаще всего принимает сама женщина, если для этого нет противопоказаний.
Если вас одолевают сомнения и страх, если отсутствуют оптимальные условия для таких родов и вы не уверены в опыте врача, стоит предпочесть кесарево сечение.
Глава 25
Гипоксия и асфиксия плода
Вопросы, связанные с гипоксией плода, беспокоят очень многих будущих матерей. Вот частый сценарий: до беременности женщина даже не слыхала о таком диагнозе, но внезапно во время УЗИ врач обнаружил у ребенка признаки гипоксии, после чего сразу же направил мать в стационар, где ей стали внутривенно вливать непонятные лекарства. Естественно, женщина так боится потерять ребенка из-за «таинственной» гипоксии, что готова принять любое лечение, сделать все, что ей назначат.
Другой вариант, тоже довольно распространенный: во время родов женщина теряет ребенка – в выписке стоит диагноз «гипоксия плода». После драки кулаками не машут, но, когда начинаешь разбираться, то оказывается, что роженицу долго наблюдали, потом наконец-то решили прибегнуть к родоразрешению – в итоге ребенок родился мертвым или же умер в считаные часы либо дни. Хуже всего, что в течение всего периода наблюдения женщина просто находилась в палате, а сердцебиение плода толком никто не проверял. Убитая горем мать спрашивает, как избежать гипоксии при последующих беременностях. У меня же возникают другие вопросы, и один из них: почему так долго тянули с родоразрешением, если была гипоксия? Почему не приняли меры для лечения гипоксии в родах? Почему не сделали кесарево сечение, чтобы спасти ослабленного, умирающего ребенка?
Слово «гипоксия» означает плохое насыщение организма кислородом, или кислородное голодание, а слово «асфиксия» – удушье. Ребенок внутри матки не дышит легкими, поэтому, когда речь идет о гипоксии или асфиксии плода, имеется в виду нарушение его гемодинамики (кровотока).
Многие врачи не признают термин «гипоксия», а предпочитают «фетальный компромисс» или «дистресс плода», потому что дело далеко не в кислороде. Если рассматривать механизмы возникновения гипоксии у человека и у плода, то они различаются.
Кислород поступает в кровеносное русло плода от матери через плаценту. Таким образом, количество кислорода в организме плода полностью зависит от качества и объема кровообращения в системе «мать – плацента – ребенок».
Если мать страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией беременных, фетоплацентарный кровоток часто нарушается и у ребенка может наблюдаться гипоксия.
Если у ребенка малокровие (анемия) из-за антирезусной иммунизации матери и его эритроциты разрушаются материнскими антителами, он тоже может страдать гипоксией.
Наконец, к гипоксии могут привести пороки развития плода.
На фоне нормального протекания беременности вряд ли может развиться гипоксия плода.
Гипоксия бывает острой и хронической.
Острая гипоксия наблюдается в экстренных случаях, например при отслойке плаценты. Полностью она отслаивается не так часто, поэтому, как правило, отслойка частичная. Чем больше площадь повреждения плаценты, тем сильнее выражены симптомы гипоксии у ребенка.
Хроническая гипоксия назревает медленно и имеет определенные стадии, по которым можно судить, насколько ребенку угрожает смерть. Такая гипоксия не приводит к возникновению пороков развития, как это утверждается в отдельных источниках, но может вызвать задержку роста плода.
Часто во время УЗИ у плода находят расширенные петли кишечника или другие «малые признаки» (указывающие не то на порок развития, не то на гипоксию), и женщине сразу же предлагают если не больничный режим, то серьезное лечение. Однако надо знать, что расширенные петли кишечника еще далеко не гипоксия.
Сейчас стало популярным проходить доплер-УЗИ, но подготовка врачей в этой сфере оставляет желать лучшего. Например, гипоксию плода диагностируют по нарушению кровотока в маточных артериях. Когда спрашиваешь: «А как насчет кровотока в сосудах плода?», оказывается, что плод толком и не смотрели. Если же что-то и проверяли, то кровоток в пупочных артериях или венах – и больше нигде. Вот так по одному показателю УЗИ у нас обычно и ставится диагноз «гипоксия».
Диагностика гипоксии
Поговорим немного об УЗИ, потому что именно оно помогает установить, есть ли у плода гипоксия, а точнее нарушение кровотока в основных сосудах. Надо сказать, что кровь в организме плода циркулирует по своим законам, а его сердечно-сосудистая система устроена иначе, чем у ребенка и взрослого человека. Как я упоминала ранее, ребенок внутри матери не дышит воздухом. Его легкие находятся в «сжатом», незрелом состоянии, хотя небольшое количество крови в них все же циркулирует. Кислород и питательные вещества поступают в кровоток ребенка от матери через пуповину.
Как вы, взрослый человек, реагируете на физический и эмоциональный стресс? Сначала у вас учащаются дыхание и сердцебиение. Точно так же и у плода. Появляется тахикардия, при которой частота сердцебиения превышает 160 ударов в минуту. Это первая стадия компенсации внутриутробного стресса, в том числе гипоксии. Дальше может наступить временное улучшение – частота сердцебиения приходит в норму. Но если причина стресса не исчезает и воздействует на плод длительно, включаются дополнительные механизмы самозащиты.
Какой у человека самый важный орган, регулирующий деятельность всего организма? Мозг! И плод не исключение. Если развитие мозга нарушается, плод обычно погибает задолго до рождения. Поддержание работы мозга – первоочередная задача самосохранения. И чтобы обеспечить удовлетворительное кровоснабжение мозга, уменьшается кровоснабжение других органов, прежде всего кишечника, почек, печени, мышечной системы. Происходит так называемая централизация кровообращения. Частично этот процесс может проявляться расширением петель кишечника, так как их тонус понижается, уменьшением подвижности ребенка, ухудшением тонуса его мышц.
