Инфекции дыхательных путей
Туберкулез
Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезной палочкой, характеризующееся образованием туберкулезных гранулем – бугорков. Инфекция практически всегда имеет воздушно-капельный механизм передачи и преимущественно поражает дыхательную систему, потому по праву может быть отнесена к инфекциям дыхательных путей. Но учитывая социальную значимость заболевания, возможность разнообразной локализации поражения, поведение возбудителя, для изучения туберкулеза была создана специальная наука – фтизиатрия. Туберкулез встречается повсеместно. Невозможно найти человека, организм которого не контактировал бы с возбудителем. Болезнь является в первую очередь социальной проблемой, поэтому среди всех инфекций занимает особое место и требует более подробного описания.
Статистически заболеваемость туберкулезом растет при снижении уровня социально-бытовых условий. Возбудитель способен к частой изменчивости, приводящей к выработке защитных ферментов и барьеров к антибактериальным средствам и антителам иммунологической защиты организма. Это проявляется в виде высокой инфицированности населения, заболеваемости и летальности, которые не редкость даже в высокоразвитых странах. В настоящее время существует вероятность существования штамма микобактерии, устойчивого ко всем видам антибактериальной терапии. Восприимчивость людей к туберкулезу – всеобщая. На заболеваемость влияют социальные условия жизни населения. Источником инфекции является больной человек, пути передачи инфекции – преимущественно воздушно-капельный, редко – контактно-бытовой. Эпидемическую опасность представляют только больные с открытой формой туберкулеза, когда происходит выделение возбудителя в окружающую среду.
Этим процессом чаще всего поражаются легкие, но могут поражаться и другие органы – кости, суставы, лимфатические узлы, почки, брюшина и т. д. Возбудителем туберкулеза является бацилла (палочка), открытая в 1882 г. А. Кохом.
Палочка бывает нескольких типов:
1) человеческая (typus humanis);
2) рогатого скота (typus bovinus);
3) птичья (typus avinus).
Человек инфицируется в основном человеческой палочкой, но встречается туберкулез, причиной которого является бычья палочка, практически никогда – птичья палочка. Палочки бычьего типа поражают чаще всего людей, занимающихся сельскохозяйственным трудом, вследствие употребления ими в пищу сырого молока и недостаточно проваренного мяса больных туберкулезом животных. Палочка туберкулеза весьма устойчива, жизнеспособна, особенно в темных и сырых помещениях, однако она весьма чувствительна к прямым воздействиям солнечных лучей, к высокой температуре и дезинфицирующему раствору. Особенно палочка чувствительна к ультрафиолетовым лучам солнечного облучения, причем под действием солнца погибают за короткое время все известные разновидности палочки Коха. Но описаны возможности перехода возбудителя в формы, сохраняющие жизнеспособность микобактерии, при этом она непатогенна, а при попадании в благоприятные условия принимает былые формы и возможности инфицирования человека. При температуре +80 °C палочка погибает в течение 5 мин., 5 %-ный раствор карболовой кислоты убивает ее в течение 24 ч, 10 %-ный раствор лизола – 12 ч, 5 %-ный раствор хлорамина – в течение 5 ч. Палочки отличаются кислото– и спиртоустойчивостью.
Классификация туберкулеза . Различают легочный и внелегочный туберкулез.
К легочным формам относятся:
1) первичный комплекс;
2) туберкулез бронхиальных лимфатических узлов;
3) острый милиарный туберкулез;
4) подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких;
5) очаговый туберкулез легких;
6) инфильтративный туберкулез легких (инфильтраты, инфильтрирования);
7) творожистая пневмония;
8) хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
9) цирроз легких;
10) плевриты.
По характеристике течения различают:
1) фазы развития:
а) инфильтративная;
б) распада, обсеменения;
в) рассасывания;
г) уплотнения, обызвествления;
2) распространение и локализацию по полям легкого в каждом легком отдельно;
3) степень компенсации:
а) компенсированный (А);
б) субкомпенсированный (В);
в) декомпенсированный (С);
4) бацилловыделение: БК+; БК-; БК± (периодическое бацилловыделение).
К внелегочным формам туберкулеза относят:
1) туберкулез костей и суставов;
2) туберкулез лимфатических узлов;
3) туберкулез кожи;
4) туберкулез серозных оболочек (перикардиты, перитониты, полисерозиты);
5) туберкулезный менингит;
6) туберкулез гортани;
7) туберкулез кишечника;
8) туберкулез мочеполовых органов;
9) туберкулез других органов.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики туберкулеза . Возбудитель туберкулеза встречается во всех органах и тканях больного, но чаще всего оседает в легких и лимфатических узлах. Палочку можно обнаружить в мокроте, моче, кале, плевральном экссудате и в гное пораженных туберкулезом суставов.
1. Для обнаружения микобактерии в биологических средах больного используют бактериологический метод . Вначале проводят первичную микроскопию, окрашивая мазок по Цилю – Нильсену. Туберкулезные – неподвижные тонкие длинные слегка изогнутые палочки без спор и капсул. Посев проводят на жидкие и твердые питательные среды. Через 15–20 дней появляется рост в виде морщинистой пленки на жидкой среде, а на плотной среде образуется бородавчатый налет. Лучшая среда для роста микобактерий – среда Левенштейна – Йенсена (яичная среда с добавлением глицерина). Получив культуру, проводят культуральную идентификацию возбудителя. Используя полученную чистую культуру, определяют ферментативную активность возбудителя. Туберкулезные микобактерии проявляют положительный результат при ниациновом тесте, редуцируют нитраты, разлагают мочевину, никотинамид, пиразинамид.
2. Для подтверждения диагноза проводят биологическое исследование – искусственно инфицируют лабораторное животное и осуществляют наблюдения. Оптимальная биологическая модель для заражения микобактерией – морская свинка.
3. Применяют метод микрокультивации . При микрокультивировании на предметных стеклах в жидкой среде через трое суток образуются микроколонии. Вирулентные микобактерии можно распознать по характерному расположению в виде кос или жгутов. Этот феномен называется корд-фактором.
M. bovis – короткие толстые палочки с зернами. Оптимальная биологическая модель для заражения – кролик.
4. Аллергические методы диагностики . В оболочке туберкулезной палочки заключено ядовитое начало – эндотоксин. Последний экстрагируется из бактерий и фильтруется через фильтр свечу Шамберлана. Экстракт носит название туберкулина.
Диагностическое значение туберкулиновых кожных и внутрикожных проб (пробы Пиркета и Манту) . Туберкулиновая проба основана на реакции организма на подкожное пливнутрикожное введение туберкулина, который представляет собой глицериновый экстракт бульонной культуры туберкулезных палочек. Туберкулиновая проба приобретает большое диагностическое значение лишь у детей раннего возраста, когда положительная реакция говорит о наличии у ребенка заболевания туберкулезом. У взрослых положительная реакция не имеет особого значения, поскольку большинство людей переносит туберкулезную инфекцию в детстве и положительная реакция может наблюдаться у них даже при отсутствии активного туберкулезного процесса.
Туберкулиновая проба вызывает у здоровых людей только быстроисчезающую красноту в месте укола. Положительная реакция, как общая, так и местная, наблюдается лишь у лиц, страдающих активной формой туберкулеза, или при наличии заглохшего процесса. Туберкулиновая проба проводится в виде:
1) кожной пробы Пиркета;
2) внутрикожной пробы Манту.
При проведении реакции Пиркета на кожу внутренней поверхности предплечья наносят каплю чистого туберкулина, а на расстоянии 10 см от нее для контроля – каплю физиологического раствора с глицерином. Тупым концом скальпеля производят скарификацию или надрез кожи сначала в капле контроля, а затем – в капле туберкулина. Положительная реакция заключается в том, что через 8—12 ч на местах скарификации появляется папула с гиперемическим венчиком. На контрольной точке реактивных изменений не должно быть.
Более чувствительна проба Манту. В толщу кожи предплечья вводят 0,1 мл туберкулина в разведении 1: 10 000.
При отрицательной реакции через два дня следует вводить таким же способом туберкулин более высокой концентрации – 1: 1000. Контрольная реакция производится 0,5 %-ным раствором фенола. При положительной реакции уже через 8 ч место укола гиперемируется, появляется припухлость, а иногда – даже пузыри. Реакция достигает максимальной степени через 24–48 ч, после чего начинается обратное развитие. Результат учитывают по величине отека: при отеке диаметром до 1 см ее считают сомнительной; от 1 до 3 см – слабоположительной; от 3 до 6 см – положительной; более 6 см – резко положительной.
