Кольпоскопия характеризуется отсутствием диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, инфильтрации слизистой оболочки влагалища, отечности. У 27 % больных выявляются цервицит, эктропион, эктопия цилиндрического эпителия, доброкачественная зона трансформации, рубцовые деформации шейки матки.
Микроскопические методы . Проводится исследование нативного материала: окрашивание по Граму, окрашивание 0,5 %-ным водным бриллиантовым зеленым. В качестве материала для исследования используются отделяемое сводов и стенок влагалища, цервикального канала, отделяемое уретры, моча. Диагностическими критериями, присущими данному заболеванию, считают небольшое количество лейкоцитов (1–2 в поле зрения), амиловый тест, обнаружение «ключевых» клеток (более 20 %), уменьшение количества палочек Додерлейна. Особым лабораторным признаком является наличие «ключевых» клеток – это слущенные клетки влагалищного эпителия, частично или полностью покрытые грамвариабельной, но чаще – грамотрицательной флорой. На поверхности «ключевой» клетки находится большое количество прикрепленных бактерий, беспорядочно расположенных. Характерен полиморфизм бактерий: диплобациллы (чаще преобладают мелкие формы), кокки, палочки. Применяется окраска мазков по Граму. Главным разграничительным фактором становится упорядоченность расположения палочковых форм бактерий. При гарднереллезе типично резкое снижение числа лейкоцитов во влагалищном отделяемом, тогда как в цервикальном канале наблюдается лейкоцитоз. В отделяемом уретры содержание лейкоцитов нормальное. Палочки Додерлейна единичны или полностью отсутствуют. С целью типовой идентификации гарднерелл используется метод газожидкостной хроматографии.
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Отличается высокой чувствительностью и специфичностью, превышающими культуральный метод. Однако внедрение РИФ в лабораторную практику замедляется в связи с необходимостью использования дорогих иммунных сывороток против гарднерелл.
Культуральный метод . При росте на питательной среде гарднереллы образуют круглые гладкие колонии размером 0,5 мм. Культивирование предпочтительно проводить при повышенной концентрации углекислого газа или в анаэробных условиях. Оптимальная температура – 35–37 °C,pH – 4,5. Наиболее часто применяются среды: КДС-1 с кровью, шоколадный агар, харьковская сухая среда для выделения гонококков, вагиналис-агар, агар с лошадиной кровью, пептон-крахмал-глюкозный агар. Культуральный метод для диагностики практически не применяется, так как очень трудоемок, требует немалых материальных затрат и особых питательных сред.
ДНК-гибридизация и полимеразная цепная реакция. Методы достаточно сложные, и их использование в практической медицине нецелесообразно, так как вполне достаточно микроскопических исследований.
ВИЧ-инфекция
Возбудитель заболевания – вирус из семейства ретровирусов, и с 1986 г. называется вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Описаны следующие типы: ВИЧ-1, имеющий около 10 генетических субтипов, и ВИЧ-2, выделенный вначале у пациентов из Западной Африки, но на настоящий момент выделяется у больных синдромом приобретенного иммунодефицита во всем мире и HTLV–IV. Трансмиссивность ВИЧ-2 ниже, чем у ВИЧ-1, а длится заболевание медленнее. Возможно заражение больного обоими типами вируса. Жизненный цикл вируса начинается с присоединения к клетке хозяина. Поражаются клетки, имеющие на поверхности СД-4 антигенный комплекс: преимущественно Т-лимфоциты (хелперы), В-лимфоциты, промиелоциты, астроциты мозга, эпителий кишечника, моноциты/макрофаги, эндотелий капилляров. После проникания вирусной частицы внутрь клетки происходит обратная транскрипция генома вируса, его ДНК-копия проникает в ядро клетки хозяина. После этого начинается продукция вирусной ДНК, белков вируса, его «созревание» и распространение за пределы клетки хозяина. Популяция СД-4 зараженных лимфоцитов каждые 15 дней удваивается.
ВИЧ также может выявляться в плазме примерно у 30 % инфицированных, хотя и в низких количествах (от 10 до 50 частиц вируса в 1 мл). В спинномозговой жидкости число вируса ВИЧ гораздо выше – около 1000 в 1 мл. Передача заболевания происходит не через жидкостные среды, где мало свободного ВИЧ, а через зараженные клетки, которых много в секретах влагалища и шейки матки, семени и которые препятствуют борьбе с вирусом иммунной системы хозяина. С началом размножения ВИЧ-инфицированная клетка погибает, происходит слияние мембран и образование многоядерных гигантских клеток. Количество СД-4 (+) клеток уменьшается на 25–40 кл/мкл в год. Когда показатель СД-4 (+) клеток достигнет 300 кл/мкл, число вируса в крови снова возрастает, а у пациента появляется характерный симптомокомплекс заболевания – связанные с разрушением иммунитета оппортунистические инфекции и злокачественные новообразования. Больному остается до трагического конца даже при противовирусном лечении около 2 лет.
Серологические методы . Наиболее часто используется поиск антител методом иммуносорбции (ELISA). Данный метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, но на ранних этапах инфекции антитела отсутствуют (так называемый феномен «окна»). Прогностическая ценность ELISA зависит от распространенности ВИЧ в обследуемой группе и снижается в общей популяции с невысокой частотой инфекции. При положительном результате теста следует проводить проверочные исследования (к примеру, Western blot-метод хроматографии на геле, изолирующий ВИЧ-антигены: белки сердцевины и оболочки вируса). Можно применять поиск антигенов вируса с использованием моноклональных антител. «Окно» существует только несколько недель, но иногда сохраняется до 6—14 месяцев перед сероконверсией.
ИФА . При постановке ИФА в случае положительного заключения анализ с той же сывороткой проводится еще 2 раза в той же тест-системе. При получении хотя бы еще одного положительного заключения сыворотка направляется в референс-лабораторию, где дополнительно исследуется в другой тест-системе. При получении положительного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блоттинга (ИБ), позволяющим выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. При отрицательном заключении сыворотка повторно изучается в третьей тест-системе. В данной ситуации в зависимости от результатов последнего тестирования либо выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ, либо сыворотка направляется на исследование в ИБ. Результаты, полученные в иммунном блоттинге, могут интерпретироваться как положительные (обнаруживаются антитела к 2 или 3 гликопротеинам возбудителя – gp41, gp120, gp160 для ВИЧ-1 и gp36, gp105, gp140 для ВИЧ-2), отрицательные (отсутствуют антитела к какому-либо антигену) и сомнительные (выявляются антитела к одному гликопротеину и (или) любым протеинам – p17, p24, p31, p51, p55, p66 для ВИЧ-1 и p18, p26, p56, p68 для ВИЧ-2). При отрицательном заключении анализа в ИБ выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении сомнительного результата обследуемому назначается динамическое наблюдение, а также проводятся повторные исследования на антитела к вирусу через 3 месяца и при сохранении определенных результатов – еще через 3 месяца. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены сомнительные результаты и у пациента не будут выявлены клинико-эпидемиологические признаки ВИЧ-инфекции, то результат расценивается как ложноположительный. Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ.
ПЦР . Особую ценность для диагностики ВИЧ имеет ПЦР в начале болезни – еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Однако чувствительность метода ПЦР в целом на 1–2 % ниже, чем чувствительность ИФА. В свою очередь, это может приводить к появлению ложноотрицательных результатов. Специфичность ПЦР во многом определяется качеством используемых в наборе ингредиентов, особенно праймеров.
В настоящее время наиболее важным прогностическим критерием инфекции стал показатель РНК ВИЧ. Показано, что риск развития СПИД и смерти прямо связан с исходным показателем РНК ВИЧ в крови. Этот показатель оказался информативнее, чем число СД-4 лимфоцитов. Определение показателя РНК ВИЧ позволило оценить выживаемость пациентов: при уровне менее 5000 копий/мл прогнозируемая длительность жизни превышала 10 лет; при показателе 5—13 тыс. копий/мл средняя продолжительность жизни составила 9,5 г.; при уровне 13–36 тыс. копий/мл – 7,4 г.; при уровне более 36 тыс. копий/мл – 5,1 г.
Микоплазменная и уреаплазменная инфекции
