Если гематома обнаружена, то хирург либо расширяет фрезевое отверстие, формируя трепанационное окно необходимых размеров, либо накладывает дополнительные отверстия для образования костного лоскута.
Как поступать, если гематома на стороне вмешательства не обнаружена? При условии выбухания мозга в рану, отсутствии его пульсации необходимо наложить поисковые фрезевые отверстия с другой стороны в такой же последовательности.
При подозрении на скопление крови в задней черепной ямке или дооперационной верификации субтенториальной гематомы производится декомпрессивная трепанация в области ЗЧЯ (операция Одди). Разрез мягких тканей производят по средней линии от наружного затылочного бугра до остистого отростка С3. Края раны разводят ранорасширителем. Острым путем с использованием электрокоагулятора скелетируют нижнюю часть чешуи затылочной кости и дужку атланта. Заднюю дужку резецируют кусачками от середины в обе стороны не более чем на 2,5 см, не доходя до борозды позвоночной артерии во избежание ее повреждения. При этом кусачки должны ориентироваться строго перпендикулярно дуге атланта. Защитив ТМО шпателем в области резецированной дуги, накладывают фрезевое отверстие в чешуе затылочной кости. Кусачками резецируют чешую затылочной кости, формируя трепанационное отверстие необходимой величины. Затем линейным разрезом рассекают ТМО спинного мозга и атланто-затылочную мембрану. Разрезы ТМО над полушариями мозжечка проводят линейно под углом примерно 45°, формируя в итоге Y-образный разрез.
После удаления гематомы ТМО обязательно ушивается наглухо.
Глава IV
Диагностический комплекс при черепно-мозговой травме в остром периоде
От своевременности и правильности установки диагноза той или иной формы ЧМТ в остром периоде зависит не только тактическое поведение медицинского персонала, но и зачастую жизнь пострадавших. В связи с этим первостепенное значение приобретает правильность построения диагностических исследований, их объема, сроков и последовательности.
Объективными сложностями при установлении правильного диагноза чаще всего служат следующие факторы:
1. Ряд пострадавших поступают в стационары в бессознательном состоянии, когда обстоятельства происшедшего неизвестны и отсутствуют очевидцы. Это обусловливает невозможность сбора жалоб, уточнения анамнеза.
2. Крайняя тяжесть состояния пострадавших ограничивает возможности проведения полного комплекса нейрохирургического обследования.
3. Затруднения проведения полноценного неврологического осмотра и его оценки в связи с атонией, арефлексией на фоне коматозного угнетения сознания, наличием политравмы с повреждением опорно-двигательного аппарата сегментов конечностей, психомоторного возбуждения больных, обусловленного алкогольным либо наркотическим опьянением, гипоксией мозга.
4. При большинстве травм головного мозга отсутствуют патогномоничные симптомы.
Ввиду вышеизложенного особенно важным является полноценный общесоматический осмотр пострадавшего.
При возможности контакта с пациентом или наличии очевидцев травмы в блоке непосредственных исследований необходимо:
1) определить основные жалобы больного с уточнением их качественных и количественных характеристик;
2) при сборе анамнеза выяснить время, место и обстоятельства травмы; имел ли место факт утраты сознания и на какое время; уточнить вид травмирующего агента; выяснить характер течения патологии, если травма произошла ранее;
3) очень важно выяснить механизм травмы;
4) при сборе анамнеза жизни уточнить возможные травмы головы в прошлом.
Оценка общесоматического статуса проводится системно по органам путем тщательного осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации внутренних органов, конечностей, позвоночного столба.
Объемы исследования общесоматического и неврологического статусов зависят от степени тяжести пострадавшего. Обследование в полном объеме проводится у больных без нарушения витальных функций и с неглубокими степенями угнетения сознания.
Тяжелобольным диагностический комплекс проводится параллельно с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией. Клиника дислокации головного мозга диктует необходимость уменьшения объема обследования пострадавшего.
Последовательность проведения диагностических мероприятий у пострадавших от ЧМТ:
1. Хирургический осмотр с обязательным документальным указанием видов повреждений, их размеров, локализации. Четкое описание мест приложения травмирующих агентов и их характеристика необходима для клинической «реконструкции» биомеханики травмы и, что не менее важно, возможности проведения полноценной оценки экспертами судебно-медицинского бюро и системы контроля качества медицинской помощи. Наряду с общепринятыми методами хирургического исследования считаем целесообразным проводить в асептических условиях пальцевое либо инструментальное исследование дна ран. Особенно это важно в тех случаях, когда невозможно в ближайшее время выполнить краниографию.
2. Неврологический осмотр – ведущий метод диагностики. В связи с этим в условиях неспециализированного стационара привлечение невропатолога является непременным условием.
3. Дополнительные методы инструментальной диагностики должны проводиться в порядке от простого к сложному. В первую очередь – эхоэнцефалоскопия. Затем обзорная краниография как минимум в двух проекциях.
4. В стационарах, располагающих компьютерными либо магниторезонансными томографами, проведение данных исследований обязательно. Однако, если в силу различных причин, в том числе и организационных, томография может быть выполнена с большой задержкой, проведение диагностических мероприятий не должно быть приостановлено. При отсутствии противопоказаний – люмбальная пункция.
5. Проведение каротидной ангиографии целесообразно лишь в тех случаях, когда состояние больного позволяет ее выполнить и имеется достаточно подготовленный персонал.
6. Методом выбора для диагностики внутричерепных гематом можно считать трефинацию черепа, т. е. наложение поисковых фрезевых отверстий.
Рентгенологические исследования при травмах черепа
Наиболее простой и распространенной методикой является краниография. В зависимости от отношения основных плоскостей головы к центральному рентгеновскому лучу различают основные и дополнительные обзорные рентгенограммы черепа.
Обзорную краниографию следует проводить при фокусном расстоянии 1 м. При этом проекционное увеличение минимально. Желательным условием является производство краниограмм с отсеивающей решеткой.
В зависимости от направления центрального рентгеновского луча, а также предлежания плоскости головы к кассете получают три пары основных обзорных краниограмм (рис. 18). Это – передняя и задняя прямые (В), левая и правая боковые (Е), теменная и подбородочная аксиальные проекции (D). Ориентация центрального рентгеновского луча всегда строго перпендикулярна плоскости кассеты.
Дополнительные обзорные рентгенограммы черепа производят по показаниям после анализа основных. К дополнительным краниограммам относят переднюю (А) и заднюю (С) полуаксиальные проекции, которые способствуют детальному изучению переднего (лицевого) и заднего (затылочного) отделов черепа.
Прицельные рентгенограммы черепа применяются для исследования ограниченных анатомических образований черепа. При этом центральный луч направляется строго на середину исследуемого образования. В случае необходимости исследования парных анатомических образований необходимо использовать строго симметричные укладки для каждого из них.
Рис. 18. Схема краниографических проекций:
а – направление лучей: А – передняя полуаксиальная проекция, С – задняя полуаксиальная проекция, В – передняя и задняя прямые проекции, Е – левая и правая боковые проекции, D – теменная и подбородочная аксиальные проекции; б – положение больного при передней полуаксиальной проекции
Контактные прицельные рентгенограммы применяются при необходимости детального изучения структуры исследуемого участка свода черепа. Основным условием для контактных краниограмм является непосредственное и почти параллельное прилежание интересующего участка к кассете.
Тангенциальные прицельные краниограммы выполняют для исследования краеобразующих поверхностей, изучения толщины костей свода черепа, определения глубины распространенности патологического процесса.
Рентгенологические проявления черепно-мозговой травмы.
