Мысль о взаимосвязи суицида и социальных причин впервые была высказана «отцом суицидологии», профессором социологии Э. Дюркгеймом (1912), который отмечал, что «число самоубийств изменяется обратно пропорционально степени интеграции религиозного, семейного и политического общества». Но в отличие от его концепции, отечественные суицидологи представляли самоубийство как один из вариантов поведения человека в экстремальной ситуации. Coгласно этой точке эрения, суицидальный конфликт и самоубийство могут быть вызваны реальными причинами (у здоровых лиц) или являться результатом психического заболевания.
Популярный на Западе психоаналитический подход к пониманию самоубийства (взаимосвязь между инстинктом жизни и инстинктом смерти, либидозно направленный на себя гнев с аутоагрессией, концепция эротических конверсий и т.п.) практически не развивался в советской суицидологии, о нем стали активно писать лишь в последние годы.
Таким образом, в 70–80 годах в советской психиатрии произошел коренной концептуальный поворот от сугубо биологического и патопсихологического объяснения причин суицида к личностному и социально–психологическому. К сожалению, сегодня суициды становятся наиболее актуальной и трагической проблемой нашего общества, катастрофически возрастает количество суицидов среди психически здоровых лиц, которые суицидологами выделены в класс непатологических ситуационных реакций, а некоторые авторы даже расценивают суицид у этих лиц , как одну из «адаптивных форм поведения» в кризисной ситуации (А.С. Татевосян, 1996).
5.1 Социально–демографические факторы суицидального риска.
5.1.1 Заболеваемость и распространенность.
Каждую минуту в мире предпринимается суицидальная попытка. 60–70 раз в день она заканчивается смертельно. Различие в частоте суицидов по всему миру достигает 153 раза и колеблется от 0,1 на 100 тыс. населения в Кувейте до 45,9 в Венгрии. Низкое число суицидов (ниже 10 на 100 тыс. населения) отмечается на Мальте, в Египте, Мексике, Греции, Испании, Италии, Ирландии и Нидерландах. Очень высокое ( более 25 на 100 тыс. населения) — в Австрии, Скандинавии, Финляндии, Швейцарии, Германии, странах Восточной Европы, некоторых странах СНГ (в том числе Украине и России) и Японии. В России показатель самоубийств в 1995 г. составил 41,4 на 100 тысяч населения. В ряде регионов России (Республика Коми и Удмуртия) этот показатель достиг 150–180 на 100 тысяч населения (Б. А. Казаковцев, 1998). В Украине показатель самоубийства в 1995 году составил 28,3 на 100 тысяч населения, в 1996 году — 29,9 на 100 тыс. населения. Причем наибольший уровень смертности в результате завершенных суицидов зафиксирован в промышленных регионах Восточной Украины (в среднем 33,6 на 100 тыс. населения) и в районах, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (в среднем 34,5 на 100 тыс. населения; Г. Я. Пилягина, 1998). По данным ВОЗ уровень самоубийств более 20,0 на 100 тысяч населения является критическим.
Однако, по мнению бывшего главного психиатра ООН Грегори Залбурга, «статистические данные о суицидах, какими они являются сегодня, не заслуживают доверия. Слишком много суицидов не называются своими собственными именами». Как правило, немалая доля замаскированных суицидов скрывается за рубрикой «несчастные случаи» и «дорожно–транспортные происшествия». Более того, в суицидологии существует гипотеза, согласно которой есть люди, являющиеся суицидальными личностями и их поведение, порой неосознанно, направлено к смерти. Примером «хронического суицидального поведения» может служить злоупотребление алкоголем, табаком и наркотиками, занятие альпинизмом, автогонками и т.п. Такое поведение Э. Дюркгейм в 1887 г. назвал «символическим суицидом».
5.1.2. Возраст.
Суицидальное поведение у детей до 5 лет встречается крайне редко.
У младших школьников, в основном после 9 лет, уже наблюдается суицидальная активность. На более младший возраст приходится лишь 2,5% от общего числа суицидов у детей. Суицидальное поведение у детей очень редко связано с серьезными психическими заболеваниями и реактивной депрессией. В подавляющем большинстве случаев речь идет о ситуационных реакциях, чаще реакциях протеста. В 80% случаев их источником являются внутрисемейные конфликты (В.В. Ковалев, 1987). За прошедшие 30 лет количество суицидов у детей от 5 до 14 лет возросло в 8 раз. Чаще всего молодежь совершает суициды в возрасте от 15 до 24 лет. На одного подростка с завершенным суицидом приходится 100 суицидальных попыток.
Второй пик суицидальной активности приходится на возраст зрелости (40–60лет). Помимо психологических проблем, достаточно подробно описанных в главе 2, для этого возраста характерно ухудшение соматического здоровья, гормональная перестройка, изменение иерархии ценностей, что часто сочетается с депрессией — самым частым психическим расстройством этого периода. Кроме того, именно в этот период взрослые дети покидают родительский дом, а родители болеют и умирают. Часты также проблемы в профессиональной карьере. По статистическим данным частота суицидов в этот период увеличивается, по сравнению с 30–летними в 2 раза. Причем, значительно преобладают суициды у мужчин.
Третий пик суицидального риска — пожилые люди, уровень суицидов среди которых в 4 раза выше, чем в популяции. Последние годы в Украине (как впрочем и в других странах) отмечены стремительным ростом суицидов именно в этой группе лиц. По данным американских исследователей на долю лиц, старше 65 лет (составляющих около 11% населения) приходится 25% всех самоубийств. Показательно, что 76% пожилых мужчин обращались к врачу за месяц, 33% — за неделю, а 10% — за день до совершения суицида.
5.1.3. Пол.
Нельзя не отметить и половые различия суицидентов.
Невзирая на социо–культуральные, экономические и географические различия, частота суицидов среди мужчин во всем мире значительно выше, чем среди женщин. В целом, соотношение мужчин и женщин при завершенных суицидах составляет 4:1, в Украине в 1996 году этот показатель достиг 5,4:1. Среди пожилых частота мужских суицидов прогрессивно возрастает и составляет 6–9:1. Обратная закономерность наблюдается при совершении суицидальных попыток. Женщины совершают их в 4 раза чаще мужчин (в возрасте 15–40 лет). Среди суицидентов старших возрастных категорий преобладают мужчины. Консультант по суицидологии Мэри Миллер так объясняет этот феномен: «Женские самоубийства являются прежде всего феноменом молодости, частота мужских суицидов возрастает с каждым десятилетием».
5.1.4. Профессия.
Чаще всего суициды совершают лица с высшим образованием. Самый высокий суицидальный риск у врачей, среди которых первое место занимают психиатры, за ними следуют офтальмологи, анестезиологи и стоматологи. В группу риска входят также музыканты, юристы, низшие офицерские чины и страховые агенты (Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок,1994).
По данным статистических исследований, еще в конце 19 столетия было отмечено, что частота суицидов среди врачей в 21 раз выше, чем в общей популяции населения. Среди докторов молодого возраста (25–35лет) самоубийством кончал жизнь каждый 10–й. Первое место среди них занимали психиатры. Известный Киевский психиатр И.А. Сикорский (1910), анализируя причины суицидального поведения у коллег, в конце прошлого века связал их со специфическими условиями работы, прежде всего нравственными перегрузками и противодействием со стороны государства по отношению к проводимой ими работе.
Вопрос «профессионального риска» при работе с психически больными неоднократно поднимался в литературе и более позднего периода. Наравне с суицидальным риском дискутировалась возможность «индуцированного помешательства», которая однако впоследствии была отвергнута (Ю. Каннабих, 1994). Описаны специфические состояния, характерные для медицинских работников, психиатрических учреждений: «отравление людьми» (И.Харди, 1977) и «синдром истощения или сгорания» (J.A.Diez et al.,1996; C.R. Herrera et al., 1996). «Burnout syndrom» (синдром истощения или сгорания) характеризуется эмоциональным истощением, уменьшением или утратой эмпатии, чувства собственной самодостаточности или снижением самооценки. Этот синдром описан у медицинских работников отделений для хронически психически больных и у молодых врачей–психиатров с небольшим стажем работы и, как правило, соматически ослабленных.
К сожалению, в современной отечественной литературе отсутствуют исследования, направленные на профилактику суицидального риска у психиатров. А между тем, исследования, проведенные в субкультуре психиатров США в 70–80 г.г. указывают на то, что психиатры как в конце 19 века, так и в конце 20 столетия по–прежнему относятся к группе риска. Так, в университете штата Орегон в течение 11 лет исследовали профессиональную принадлежность лиц с завершенными суицидами. Было выявлено, что суициды среди врачей–психиатров встречаются в 4 раза чаще, чем в общей популяции и составляют в США 70 на 100тыс. населения (в общей популяции — 12,3 на 100тыс. населения). Американской медицинской и психиатрической ассоциациями (1986–1987) установлено, что треть из психиатров совершили суицид в первые годы профессиональной деятельности, а риск суицида у женщин–психиатров в 4 раза выше, чем в женской популяции. В группу риска были отнесены врачи–психиатры, употребляющие алкоголь и наркотики или находящиеся в состоянии острого или хронического кризиса.
