Среди лиц с завершенными суицидами от 24% до 31,4% составляют лица с расстройствами личности. Среди них 39% — с истерическими расстройствами личности, 30% — эмоционально–неустойчивые и возбудимые, по 11% — астенические и аффективные (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1980).
Суицидальный риск у этих лиц обусловлен не только личностными, но и ситуационными факторами, которые коррелируют с типами расстройств личности. В некоторых случаях определенную роль в генезе суицидального поведения играют и эндогенные факторы («фазы угнетения», аффективные сдвиги).
Суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративно–шантажными.
Выделяют два варианта истинного суицидального поведения (В.Е. Пелипас, 1970):
• Суицидальные намерения формируются быстро, доминируют в сознании и осуществляются без колебаний, часто с летальным исходом. Внешние поведенческие проявления суицидальной готовности у этих лиц практически отсутствуют, так как у них преобладает интравертированный способ переработки психотравмирующей ситуации. Данный вариант суицидального поведения возможен при всех вышеназванных типах расстройств личности.
• Формирование суицидальных намерений осуществляется постепенно, прямо или косвенно об этом информируются значимые близкие, доминирует экстравертированный способ переработки конфликта. Летальный исход менее вероятен, чем в первом случае. Этот вариант суицидального поведения характерен при истерических, обсессивно–компульсивных, тревожных и зависимых (астенических) расстройствах личности.
Демонстративно–шантажные суицидальные попытки преобладают у лиц с истерическими и диссоциальными (возбудимыми) расстройствами личности. Ведущий мотив — воздействие на окружающих с определенной корыстной целью — определяет стереотип пресуицидального поведения: демонстративность, обнаженность приготовлений, заготовка предсмертных записок, шантаж. Если с помощью угроз и попыток удается добиться желаемого эффекта или результата, то возможна фиксация и дальнейшее повторение суицидальных угроз и попыток для достижения своих целей (Н. Е. Бачериков, 1965).
Ярким примером является формирование стереотипа суицидального поведения у знаменитого испанского художника–сюрреалиста Сальвадора Дали, описанного им в автобиографической книге «Тайная жизнь Сальвадора Дали, написанная им самим».
«Мне было 16 лет. Я учился в колледже. Из классных комнат вниз, во внутренний дворик, вела крутая каменная лестница. Однажды безо всякой причины мне взбрело в голову броситься вниз, и я совсем было собрался осуществить свое намерение, но мной овладел страх. Однако идея эта крепко засела у меня в голове. Целый день втайне ото всех я ее лелеял и решил: завтра. И действительно, на другой день уже ничто не могло меня остановить. Когда мои одноклассники стали спускаться, я разбежался, прыгнул в разверстую бездну, рухнул на каменные ступени и катился вниз еще целый пролет. Я сильно расшибся, но испытал неописуемо острое наслаждение, заглушившее боль. Поступок мой произвел грандиозное впечатление — рыдать надо мной сбежались все мои однокашники и даже старшие ученики. Бегали за водой, суетились, прыскали, оттирали.
В ту пору я был крайне застенчив. Стоило кому–нибудь обратить на меня внимание, я краснел как рак, и потому неизменно предпочитал обществу одиночество. Однако в этот раз толпа, глазеющая на меня, доставила мне странное удовольствие. Спустя четыре дня я решился повторить этот номер, причем на большой перемене, когда абсолютно все, включая отца–наставника, выходили во дворик.
Успех и на этот раз превзошел все ожидания, наверное оттого, что перед прыжком я возопил что было силы и тем привлек всеобщее внимание. Наслаждение снова оказалось таким острым, что я не почувствовал боли. Я не преминул продолжить в том же духе — примерно раз в неделю я кидался с лестницы. В итоге едва я направлялся к ней, как все взоры обращались на меня и в воздухе повисало напряженное ожидание: кинется или нет? Какое же наслаждение испытывал я, спокойно, как все нормальные люди, спускаясь по лестнице и оставаясь тем не менее центром всеобщего внимания!
Никогда не забуду тот дождливый октябрьский вечер. Я не спеша двинулся к лестнице. Столпившиеся во дворике враз подняли головы и замерли: священная тишина поглотила все шорохи и крики. Высоко подняв голову, осененную ореолом, я двинулся вниз. Я шел медленно, ступая со ступеньки на ступеньку и упиваясь восторгом,— ни за что на свете, ни с кем, даже с Господом Богом, я не поменялся б тогда местами».
5.7. Суицидальное поведение при психических и поведенческих расстройствах вследствие употребления психоактивных веществ.
Аутоагрессивные проявления у этих пациентов представлены 2 основными формами:
1. Суицидальные проявления (включающие тенденции и попытки).
2. Несуицидальные формы аутоагрессии: самоповреждения (самопорезы) и аутоагрессивные передозировки.
Суицидальные тенденции охватывают различные по глубине и продолжительности суицидальные мысли, намерения и планирование самоубийств. Они наблюдаются как изолированно, так и в пресуицидальном периоде суицидальных попыток.
Суицидальные попытки у лиц, зависимых от психоактивных веществ, могут быть как истинными, так и демонстративно–шантажными. Истинные суицидальные попытки, протекающие по типу импульсивных, возникают на высоте аффекта. Они причинно связаны с обострением импульсивного влечения.
Суицидальное поведение определяется триадой взаимодействующих суицидальных факторов:
К несуицидальным формам аутоагрессии относятся самопорезы и некоторые виды передозировок, которые наблюдаются на высоте интоксикации и характеризуются утратой количественного контроля.
Несуицидальные формы аутоагрессии непосредственно взаимосвязаны со степенью выраженности патологического влечения к наркотику. Влияние микросоциального конфликта менее значимо.
Для возникновения суицидальных проявлений и их реализации влияние аффективных расстройств и микросоциальных воздействий играет главенствующую роль.
Динамика эмоциональных расстройств, развивающаяся вследствие хронической наркогенной интоксикации, позволила выделить понятие вторичной наркотической психопатизации, т.е. возникновение специфических эмоционально–волевых расстройств у преморбидно здоровых лиц. А.Г. Амбрумова (1987) выделяет 3 основных типа вторичной наркотической психопатизации:
1. Эмоционально–неустойчивый
1) сензитивный
2) истероидный
2. Депрессивный
1) дистимический
2) тоскливо–депрессивный
3) тревожно–депрессивный
3. Дисфорический
1) эксплозивный
2) ригидный
Суицидальное поведение лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ характеризуется различным сочетанием триады суицидальных факторов:
1. Истинные суицидальные попытки — преимущественно депрессивным типом вторичной наркотической психопатизации личности, малой выраженностью наркотического влечения и высокой личной значимостью психотравмирующего фактора.
2. Демонстративно–шантажное суицидальное поведение чаще всего определяется эмоционально–неустойчивым типом вторичной наркотической психопатизации личности, обсессивным влечением к наркотическому препарату и локализацией суицидального конфликта в сфере актуальной наркотической потребности. Внешний микросоциальный конфликт мало значим для суицидента.
3. Суицидальные попытки по типу импульсивных, преимущественно дисфорическим типом наркотической психопатизации, выраженным компульсивным влечением и внутренним конфликтом в сфере актуальной потребности в наркотизации. Роль пускового механизма играет, как правило, микросоциальный конфликт.
Суицидальное поведение наркологических больных в значительной мере коррелирует с формой наркотизма.
Для больных наркоманиями существование в узких рамках наркоманических группировок полностью заменяет реальную социальную жизнь. Поэтому в формировании суицидального поведения у них существенную роль играют следующие патологические факторы:
1) невозможность удовлетворить потребность в наркотике,
2) глубина наркотической психопатизации,
3) выраженность абстинентного синдрома.
Основной антисуицидальный фактор при алкоголизме — урегулирование общечеловеческого конфликта (долг, совесть, любовь, семья); при наркомании — возможность продолжать наркотизацию.
5.7.1.Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя.
5.7.1.1.Алкогольная интоксикация
Чаще всего суицидальные попытки в состоянии алкогольного опьянения совершают акцентуированные личности (особенно в молодом возрасте) и лица с невротическими и соматоформными расстройствами. Суицидоопасными формами алкогольного опьянения являются ажитированно–депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты простого алкогольного опьянения. Н.Е. Бачериков и П.Т. Згонников (1989) не исключают, что в этих случаях суицид развивается по типу следовой реакции.
