1) невозможность удовлетворить потребность в наркотике,
2) глубина наркотической психопатизации,
3) выраженность абстинентного синдрома.
Основной антисуицидальный фактор при алкоголизме — урегулирование общечеловеческого конфликта (долг, совесть, любовь, семья); при наркомании — возможность продолжать наркотизацию.
5.7.1.Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя.
5.7.1.1.Алкогольная интоксикация
Чаще всего суицидальные попытки в состоянии алкогольного опьянения совершают акцентуированные личности (особенно в молодом возрасте) и лица с невротическими и соматоформными расстройствами. Суицидоопасными формами алкогольного опьянения являются ажитированно–депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты простого алкогольного опьянения. Н.Е. Бачериков и П.Т. Згонников (1989) не исключают, что в этих случаях суицид развивается по типу следовой реакции.
Как правило, аутоагрессивное поведение в состоянии алкогольной интоксикации отмечается в следующих ситуациях (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1981).
• Алкоголь употребляется после принятия решения о суициде для купирования эмоционального напряжения. Это свидетельствует о неоднозначности принятого решения, о колебаниях человека. В некоторых случаях, такой стереотип поведения соответствует культуральному ритуалу прощания с жизнью. Следует помнить, что демонстративно–шантажные суицидальные попытки под влиянием алкоголя могут завершиться летально.
• Алкоголь употребляется до принятия решения о суициде с целью снятия психоэмоционального напряжения либо с целью разрешения конфликтной ситуации. Интоксикация усугубляет психический дискомфорт, потенцирует развитие чувства вины и безысходности, способствует вспышке конфликтной ситуации с окружающими, что легко приводит к аутоагрессии.
5.7.1.2.Синдром зависимости
Уровень суицидальной активности у лиц с синдромом зависимости в 50 раз выше, чем в общей популяции. 25%–50% всех суицидов связаны с алкоголизацией. Пик суицидальных попыток среди больных хроническим алкоголизмом приходится на 25–40 лет.
На первой стадии хронического алкоголизма преобладают истинные суициды. На этой стадии заболевания больные алкоголизмом, как и здоровые люди склонны к образованию суицидогенных патологических и непатологических реакций в ответ на социальную дезадаптацию, которая в этот период проявляется в виде конфликтов в семье, на работе и может приобретать суицидогенный характер. Особенно опасны периоды возникновения реактивных депрессий, когда вероятность завершенных суицидов максимальна. Пресуицидальный период у этих пациентов длителен, они тщательно продумывают способы реализации суицида и меры, исключающие оказание помощи.
На второй стадии алкоголизма помимо истинных суицидальных попыток возможны и демонстративно–шантажные. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, мужчинами, в состоянии абстиненции, которая сопровождается рядом психопатологических феноменов (дисфорический, тоскливо–депрессивный, тревожно–депрессивный аффект, идеи самообвинения). Суицидальную готовность потенцируют также конфликтные ситуации в семье и на работе (а часто и их потеря), нарастающие проблемы со здоровьем (особенно сексуальные расстройства), а также возникающие проблемы с законом. Истинные суицидальные попытки совершаются этими больными чаще ночью или ранним утром путем повешения. Демонстративно–шантажные суицидальные действия чаще совершаются женщинами с целью вымогательства. Они совершаются в присутствии посторонних и чаще всего бывают незавершенными.
На третьей стадии алкоголизма нарастает деградация личности и явления вторичной наркотической психопатизации. Суицидальная активность постепенно угасает, уступая место агрессивным тенденциям. Среди суицидальных попыток доминируют демонстративно–шантажные.
5.7.1.3.Алкогольные психозы.
При алкогольных психозах суицидальные действия обусловлены собственно психотическим состоянием пациента и коррелируют с характером императивных слуховых галлюцинаций, зрительными обманами восприятия, фабулой бредовых переживаний и степенью аффективной насыщенности патологических переживаний.
5.7.2.Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов.
Психические и поведенческие расстройства, обусловленные употреблением опиатов широко распространены в Украине. Подавляющее большинство пациентов наркологических стационаров представлены именно этой категорией больных. Многолетнее изучение и наблюдение автора за клиникой и динамикой течения опиомании (кустарно изготовленные препараты опия) в Днепропетровской области позволили обобщить имеющиеся данные и выявить динамику формирования аутоагрессивного поведения у пациентов с опиоидной зависимостью.
У лиц, находящихся на стадии эпизодического употребления опиатов, аутоагрессивные проявления встречаются крайне редко и, как правило, причинно не связаны с употреблением наркотического вещества. Значительно чаще в этот период имеют место случайные передозировки, возникающие вследствие незнания фармакологических свойств препаратов. Клинически они выражаются в сноподобных состояниях, переходящих в кому. Больные погибают вследствие падения сердечно–сосудистой деятельности и паралича дыхательного центра. Эти случаи смертельного исхода не могут быть отнесены к суицидальным проявлениям, так как в их основе не лежит осознанное желание лишить себя жизни или продемонстрировать это намерение.
Начало систематической наркотизации совпадает, как правило, с первой стадией опиомании, когда уже выражен синдром психической зависимости, прежние дозы уже не приводят к эйфории, идет активный поиск новой дозы, способной вызвать качественно прежний эффект.
На данном этапе больные еще социально адаптированы, конфликт в сфере актуальной наркотической потребности не выражен, личностно значимые микросоциальные проблемы не столь остры. Более того, имеющее место в 1 стадии заболевания обострение творческого потенциала дает иллюзию социальной перспективы. В силу того, что удельный вес суицидогенных факторов незначителен, истинные суицидальные проявления (тенденции и попытки) в этой стадии болезни редки.
Но в 1 стадии заболевания имеют место несуицидальные формы аутоагрессии, выражающиеся в передозировке препарата. С целью достижения эйфории больные повышают дозу, что в некоторых случаях влечет за собой отравление и летальный исход (особенно у подростков и женщин в силу их физиологических особенностей).
У мужчин в первой стадии опийной наркомании подобные состояния встречаются значительно реже, однако у лиц с психопатиями отмечаются передозировки с целью нормализации сна и улучшения настроения. На высоте интоксикации эти больные утрачивают количественный контроль за дозой препарата, что влечет за собой аутоагрессивные передозировки.
Эти состояния принципиально отличаются от случайных передозировок, так как в их основе лежит патологическое влечение к опьянению. Как правило, данный вид передозировок повторяется неоднократно у лиц с психопатическим складом характера и может завершиться летально.
Во второй стадии заболевания вырабатывается четкий индивидуальный ритм приема препарата, толерантность достигает максимальных для данного больного величин, наркотик, как правило, вызывает только стимулирующий эффект, появляется симптом физической зависимости. Кроме того, в этой стадии заболевания практически у всех больных опийной наркоманией выражена вторичная наркотическая психопатизации личности, сопровождающаяся своеобразной ее деформацией, характеризующейся бесконтрольностью влечений, эмоционально–волевыми расстройствами и выраженными тенденциями к девиантным и деликвентным формам поведения (Е.Г. Трайнина, 1987).
У лиц с психопатическими изменениями характера, как правило, наступает декомпенсация имеющегося типа психопатии. Сочетание всех вышеперечисленных особенностей второй стадии заболевания создает предпосылки для высокого суицидального риска у данной категории больных. Именно на этом этапе заболевания больные представляют наибольшую социальную опасность.
В состоянии интоксикации опиоманы чувствуют прилив энергии, однако прежней остроты ощущений уже не испытывают. В этом состоянии у многих из них возникает желание «видеть кровь», что дает им новый эмоциональный импульс. С этой целью совершаются самопорезы. Вид крови, головокружение, теплые ванны, которые нередко принимаются в это время, способствуют усилению наркотического опьянения. Данный вид аутоагрессивных проявлений относится к несуицидальным формам аутоагрессий и имеет тенденцию к повторениям.
