Результат вправления обязательно контролируют рентгенографией. После вправления конечность укладывают на шину Белера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2-3 кг, через 3-4 нед разрешают ходьбу с костылями и активную реабилитацию, через 14-16 нед разрешают полную нагрузку на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 31/2-4 мес.
В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного. Открытое вправление вывиха - тяжелое, травматичное вмешательство, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.
ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы проксимального отдела бедра различают по отношению к тазобедренному суставу (рис. 95). Эти переломы наблюдаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин.
Причины. Переломы шейки бедра возникают в результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного (гололед, мокрый пол, натертый паркет, ванна и т. п.).
Признаки. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи. Латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедренного сустава, а также поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное укорочение конечности, нарушение линии Розера - Нелатона, Шемакера, треугольника Бриана.
При переломах без смещения и вколоченных переломах большинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях. Постоянство болей объясняется растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм. Рентгенограммы производят обязательно в двух проекциях - переднезадней и аксиальной.
Лечение. Консервативное лечение допустимо при вколоченных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного. Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4-6 мес и больше (рис. 96). Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедра. При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят. С первых же дней после наложения системы вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц, туловища и конечностей. Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перестилать постель, заниматься гимнастикой в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра. От персонального ухода за больным во многом зависит исход травмы, так как больные, особенно старческого возраста, быетро теряют активность, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.
Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испытанием для больного, однако она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями, что позволяет рано активизировать больных.
Операцию производят под наркозом, проводниковой или местной анестезией (рис. 97). После закрытой репозиции отломки скрепляют трехлопастным металлическим стержнем или другими конструкциями (рис. 98, 99). После заживления операционной раны больным разрешают сидеть в постели, а через 3 нед начать ходьбу с костылями без опоры на больную ногу. Дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях.
Важным представляется вопрос о времени начала нагрузки на оперированную конечность. Опыт показал, что преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков, несращению перелома или асептическому некрозу головки. Поэтому частичную нагрузку не более 30% от массы тела разрешают не ранее, чем через 3-4 мес после операции, а полную - только через 6 мес. В течение этого времени больной должен систематически заниматься ЛФК, разрабатывать движения в суставах поврежденной конечности, получать процедуры массажа. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес. Применение срочного эндопротезирования тазобедренного сустава улучшило исходы переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста (рис. 100).
95. Схеме переломов проксимального отдела бедренной кости . 1 - головки : 2 - шейки ( внутрисустав ные ); 3 - чрезвертельные ( внесу ставные ); 4 - подвертельные ; 5 - капсула сустава .
96. Лечебная иммобилизация тазобедрен ной повязкой при переломе шейки бедренной кости .
97. Проводниковая анестезия нижней конечности [ Пашук А/О., 1977]. а , 6 -блокада седалищного нерва ; в -блокада бедренного (3) и наружного кожного (1, 2) нервов ; г -блокада запирательного нерва ; д -блокада подкожного нерва голени (4), большеберцового (5) и общего малоберцового (6) нервов ; в - проводниковая анестезия в нижней трети голени .
98. Остеосинтез при медиальном переломе шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем .
99. Внутренний ( а ) и наружный ( б - д ) остеосинтез при переломах шейки бедренной кости .
100. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава .
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани.
Признаки: проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диа-физарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок тягой ПОДБЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ мышцы будет смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диагноз уточняют при рентгенографии (рис. 1 0 1).
101. виды вертельных переломов.
Лечение. Подкожное введение промедола, анестезия места перелома новокаином, транспортная иммобилизация шиной Дитерихса или стандартными лестничными шинами, введение кордиамина, димедрола. Госпитализация в травматологический стационар.
Наиболее распространено лечение этих переломов с помощью скелетного вытяжения (рис. 102). Вытяжение осуществляют в течение I1/2-2 мес, затем разрешают больным ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную конечность, полная опора -через 3-4 мес. Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4-5 мес после перелома.
Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание в постели. Их состояние часто осложняется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Из-за этого нередко приходится преждевременно прекращать вытяжение до наступления консолидации перелома. Поэтому в настоящее время при подобных переломах широко применяют оперативное лечение (рис, 103, 104). Больному разрешают ходьбу с помощью костылей через месяц после операции, вначале без нагрузки, а через 2 мес с нагрузкой на больную ногу. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
102. Скелетное вытяжение при переломах шейки и вертельной области бедренной кости .
103. Внутренний остеосинтез вертельной и подвертепьной областей бедренной кости .
