предпринять некоторые шаги для снижения риска. Один из таких шагов – надежное обоснование для выписки рецепта.
Несмотря на разногласия по поводу эффективности психотропных средств, многие из них оказывают положительное влияние на психическое здоровье, что вряд ли может быть случайностью. Лекарства от СДВГ, например риталин или концерта, как и многие другие психиатрические препараты, могут вызывать серьезные побочные эффекты. Кроме того, как это часто бывает в психиатрии, неясен точный физиологический механизм, с помощью которого препарат лечит заболевание. Химическое вещество, известное как стимулятор центральной нервной системы, вряд ли стало бы очевидным выбором для лечения людей, которые и так выглядят перевозбужденными. Неудивительно, что подобное действие этого вещества открыли случайно.
История нашего понимания СДВГ началась с Генриха Гофмана, немецкого врача, который перешел от общей практики к психиатрии. Гофмана убедили анонимно опубликовать серию иллюстрированных рассказов, написанных им в качестве рождественского подарка своему трехлетнему сыну. Эти рассказы считаются предшественниками комиксов. «Забавные истории и потешные картинки, с пятнадцатью раскрашенными иллюстрациями, для детей трех-шести лет» были опубликованы в 1845 г. Это были сказки в стихах, в центре каждой из них – ребенок с необычными привычками. Каспар упорно отказывается есть суп, и через несколько дней погибает и умирает. Увлекшись спичками, Полина случайно поджигает себя, что приводит к смертельным последствиям. Струвельпетер, или Степка-Растрепка (это название использовалось в более поздних изданиях), не следил за собой и стал выглядеть настолько ужасно, что даже автор не мог на него смотреть. Поучительные истории показывают, как неправильными действиями дети навлекали на себя беду. Книга Гофмана была популярна у многих поколений немецких детей. Ее перевели на многие языки, а перевод на английский, сделанный Марком Твеном, был опубликован только спустя четверть века после его смерти.
По сравнению со стандартами того времени, Гофман придерживался более просвещенного и гуманного отношения к психическим расстройствам. После усиленной кампании в прессе и среди политиков он основал инновационную психиатрическую клинику во Франкфурте. Наряду с успешной медицинской карьерой он продолжал писать и рисовать, используя эти навыки во врачебной практике. В своей автобиографии он объясняет, как рисовал картинки и рассказывал истории, чтобы успокоить маленьких пациентов и их осмотреть.
Комментаторы интерпретировали краткие описания характеров, которые делал Гофман, как ранние изображения проблем детского поведения – в наши дни они служат основой для диагнозов, которые ставит врач. Например, у Каспара, отказывающегося есть, расстройство пищевого поведения. Сам Гофман писал, что «эти истории не высосаны из пальца, так или иначе, они выросли на плодородной почве».
Имя другого его персонажа позже было принято в качестве немецкого варианта диагноза, введенного только столетие спустя. Не в силах подчиняться указаниям отца сидеть спокойно за обеденным столом, Заппель-Филипп, или Фил-Непоседа[4], извивался, хихикал и раскачивался на стуле.
Ну, уж Федя наш попался!
Все качался да качался,
Вдруг – ведь сам же виноват –
Опрокинулся назад.
И за скатерть из всех сил
Уцепился, потащил
Хлеб, тарелки за собой!
Ах, да малый удалой![5]
В немецком разговорном языке синдром Заппеля-Филиппа используется как термин для обозначения расстройств, связанных с гиперактивностью. Врачи до и после Гофмана замечали, что некоторые дети отличаются чрезмерной непоседливостью, рассеянностью и невнимательностью. В медицинской литературе эти проблемы фигурировали в виде различных диагнозов, таких как дефекты морального контроля, детские гиперкинетические расстройства, минимальные мозговые дисфункции. Только в 1980 г., в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации, появился официальный диагноз «синдром дефицита внимания», или СДВ. В четвертом издании этот диагностический термин был дополнен, и теперь он звучит как «синдром дефицита внимания и гиперактивности» – сокращенно СДВГ.
За время своей клинической карьеры я видел, как понятие СДВГ эволюционировало от расстройства детского возраста до проблемы, которая может сохраняться во взрослой жизни. Как и в случае со всеми психиатрическими диагнозами, связанными с повышенной склонностью к правонарушениям, большинство людей с синдромом дефицита внимания преступлений не совершают. Повышенный риск существует на уровне групп, а не отдельных людей, а значит, хотя большинство детей с СДВГ не вырастают в антисоциальных взрослых, дети с СДВГ чаще становятся преступниками, чем дети без него.
В 1930-х гг. доктор Чарльз Брэдли работал в больнице Род-Айленда и исследовал аномалии мозга у детей. Применяемая им техника визуализации мозговой активности широко использовалась до появления более сложных сканеров, которые сегодня мы считаем само собой разумеющимися. Рентгеновская визуализация, которая регулярно использовалась с начала ХХ в., основана на том, что разные ткани поглощают разное количество электромагнитного излучения. Ткани, обладающие сильной абсорбцией, такие как кость, не пропускают бо́льшую часть рентгеновских лучей на пленку. Чем меньше рентгеновских лучей попадает на пленку, тем белее она выглядит. Как следствие, кость на снимке получается белой, а легкие, пропускающие гораздо больше рентгеновских лучей, – черными. Патология выявляется путем поиска неожиданных областей контраста. Перелом создает контраст между костью и не костью там, где его быть не должно. Выявить поражение мозга на обычных рентгеновских снимках практически не удается, поскольку контраст между различными оттенками серого заметить сложнее.
В конце второй декады ХХ в. ввели новую процедуру для усиления контраста в центральной нервной системе. Вокруг головного и спинного мозга находится узкая полость, которая соединяется с системой полостей в головном мозге. Эта сеть полостей заполнена спинномозговой жидкостью (СМЖ), или ли́квором. Удаление СМЖ и заполнение пространства воздухом позволяет создать более сильный контраст в тканях нервной системы. Хотя доктор Брэдли понимал преимущества этого метода, он также хорошо осознавал его недостатки. После этой процедуры у пациентов возникала сильная головная боль. Доктор Брэдли предположил, что если головная боль является результатом потери СМЖ, то ускорение ее выработки после получения рентгеновских снимков должно облегчить тяжесть и ограничить продолжительность этого побочного эффекта. Для ускорения выработки СМЖ он использовал бензедрин, мощный препарат на основе амфетамина. Результаты не подтвердили его гипотезу – головные боли не уменьшились. Зато наблюдалось заметное улучшение поведения и успеваемости у некоторых детей. Он опубликовал свои выводы, но на врачебную практику они повлияли мало. Только в середине 1950-х гг. психиатры начали использовать родственный препарат, также из амфетаминов, для лечения детей с гиперактивностью.
Джо прописали один из вариантов этого амфетамина. В день моего прихода Джо находился в отделении, которое я посещал последним. В ожидании следующего пациента я смотрел, как надзиратель открыл дверь в приемную и окликнул Джо по имени. Один из заключенных оглянулся через плечо и крикнул надзирателю: «Подождите, босс!»
Аура Джо занимала гораздо больше места, чем его жилистая фигура ростом около пяти футов и десяти дюймов (178 см). Он стоял, прислонившись вытянутой правой рукой к стене, а правой ногой опираясь на низкую скамейку. До того как его прервал надзиратель, он был поглощен беседой с двумя заключенными. Джо ненадолго обернулся к ним, как будто ему нужно было закончить фразу. Когда он двинулся прочь, они громко попрощались и рассмеялись. Затем Джо без всякой спешки направился к двери, покровительственно ухмыляясь надзирателю. Если кто-то из других заключенных и поднимал взгляд, то лишь на мгновение, Джо не установил зрительный контакт ни с кем из трех человек. Иерархия была очевидна.
У многих видов животных особи объединяются в группы в соответствии с определенной структурой. Наличие структуры означает, что группа достигнет большего, чем в сумме отдельные члены. Повсеместно встречающиеся иерархические структуры – один из способов распределения ресурсов. Особи, находящиеся на вершине иерархии, получают больше возможностей: для них становятся более доступны факторы выживания и передачи генов наследникам. В любом случае от согласованных действий все члены группы получают выгоду, даже если они стоят на низкой ступени иерархической лестницы.
О социальном ранге можно сообщать без единого звука. Это очевидно, если наблюдать, как взаимодействуют группы приматов, такие как шимпанзе и гориллы. Особи высокого ранга выпячивают грудь, расставляют широко руки и принимают открытые позы. Подчиненные члены стаи стараются избегать прямого зрительного контакта с теми, кто доминирует. Если не отвести вовремя взгляд, риск нападения возрастет. Бесконтактное послание о соответствующем положении в групповой иерархии обходится всем гораздо дешевле.
Исследования в области социальной психологии показали, что невербальные проявления общественного статуса у людей могут быть более тонкими, но распространены в той же степени. Положение тела
