Национальный проект «Здоровье» направлен на дальнейшее усиление социальных возможностей здравоохранения, в том числе на повышение благосостояния населения, повышение качества и доступности медицинской помощи, содействие улучшению положения семей с детьми, попавших в трудную жизненную ситуацию, повышение эффективности системы социальной защиты и социального обслуживания.
В отсутствие адекватных государственных мер (организационных, технических, финансовых, медико-профилактических, лечебных и др.) растет уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности от определенных болезней, снижается продолжительность жизни населения, огромные средства затрачиваются на стабилизацию ситуации с заболеваемостью и устранение негативных социальных и макроэкономических последствий.
В то же время социальная значимость заболеваний может снижаться при целенаправленном и эффективном воздействии на основные факторы, вызывающие и поддерживающие эти заболевания.
В данной ситуации особенно важно учитывать, что только взаимодействие всех социальных институтов, ориентированных на предотвращение неблагоприятных воздействий на человека, реализация профилактических программ, наряду с улучшением диагностики, лечения, использованием современных медицинских технологий способны решать стратегические задачи по решению проблем системы общественного здравоохранения (Максимова, 2008).
Для организации медико-социальной работы на высоком уровне необходимы: научное обоснование, нормативно-правовая база, система подготовки специалистов с использованием перспективных методологических подходов и технологий оказания медико-социальной помощи населению. В связи с этим существенно возрастает роль клинической психологии в этой системе.
Клиническая психология может играть ключевую роль в повышении эффективности профилактики социально значимых болезней на всех трех уровнях профилактики: первичной, вторичной и третичной. Это связано с тем, что, какой бы уровень профилактики мы ни рассматривали, основной ее задачей всегда является изменение поведения, связанного с риском заболевания или рецидива, на более безопасные и конструктивные формы. Решение этой задачи невозможно без понимания психологических механизмов и факторов, определяющих и структурирующих поведение.
Среди социально значимых заболеваний хочется обратить внимание на те, для которых характерны сочетанность и взаимообусловленность распространения, что создает дополнительные, особые сложности в их предупреждении и лечении. Этими заболеваниями являются зависимость от ПАВ, входящая в категорию «Психические расстройства и расстройства поведения», и часто сочетающиеся с ней инфекции: ВИЧ-инфекция, парентеральные гепатиты и туберкулез.
Для таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция и гепатит С, основным методом предупреждения их распространения в обществе является поведенческая профилактика, так как в настоящее время для них нет эффективных и надежных средств излечения, а также специфической профилактики в виде вакцин. Употребление ПАВ является фактором риска распространения этих инфекций и затрудняет и осложняет профилактические вмешательства.
Наиболее опасной для парентерального пути распространения ВИЧ-инфекции и гепатита С является зависимость от опиоидов, употребляемых преимущественно парентеральным путем. Зависимость от алкоголя, имеющая наибольшее распространение в нашей стране (Кошкина, Киржанова, 2006), также является фактором распространения ВИЧ-инфекции, так как употребление алкоголя способствует активизации полового пути передачи этих заболеваний (Должанская, 2005).
1.2. Клиническая характеристика зависимости от ПАВ
В международной классификации болезней (МКБ-10) употребление ПАВ определяется в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» и классифицируется в зависимости от вида вещества. Так, выделяются психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, опиоидов, каннабиоидов, седативных или снотворных веществ, кокаина, других стимуляторов, включая кофеин, табак, летучие растворители, а также психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ. Тяжесть данных расстройств варьируется от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции. Употребление психоактивных веществ диагностируется как заболевание при наличии «синдрома зависимости».
Синдром зависимости определяется как сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество. Возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.
Диагноз синдрома отмены может быть поставлен только при наличии 3 или более перечисленных ниже признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году. Этими признаками являются:
1. Сильная, компульсивная потребность приема вещества.
2. Нарушение способности контролировать прием вещества, т. е. начало употребления, окончание или дозировку употребляемых веществ, характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием уменьшить потребление.
3. Физиологическое состояние отмены, возникающее при прекращении приема вещества или уменьшении дозы вещества.
4. Повышение толерантности, снижение эффекта при приеме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта.
5. Увеличение времени, затрачиваемого на добывание психоактивного вещества, прием и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и альтернативных употреблению вещества интересов личности.
6. Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия, такие как причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функций вследствие употребления наркотиков (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр, 1994).
Особое внимание в этом перечне уделяется состоянию отмены, возникающему в результате прекращения приема психоактивного вещества или уменьшения привычной дозы. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром характеризуется физическими и психическими расстройствами, характер которых определяется видом психоактивного вещества. Синдром отмены по-другому называют абстинентным синдромом. Он считается важным диагностическим показателем при определении стадии заболевания (Пятницкая, 1994; Альтшуллер, 1995). Рассмотрим далее зависимость от опиоидов и алкоголя.
Клинические проявления синдрома зависимости от опиоидовДля обозначения болезни, вызываемой систематическим потреблением психоактивных веществ, внесенных в специальный список наркотиков, в нашей стране обычно используется термин «наркомания». Зависимость от опиоидов (F11.20) является одной из наиболее распространенных и наиболее изученных формам наркомании (Шабанов, 2002). Она возникает в результате длительного злоупотребления природными или синтетическими опиатами. К природным опиатам относятся наркотики, получаемые из опия сырца (Papaver somniferum), содержащего 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, героин, кодеин, тебаин и др.). Из полностью синтетических опиатов используются: мепередин, метадон, пропоксифен. Наиболее наркогенным препаратом является героин. Считают, что его наркогенный эффект в 4–5 раз выше морфинного (Сиволап, Савченков, 2012).
При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром). Сроки формирования заболевания зависят от применяемого препарата и способа его введения. Наиболее короткий срок формирования зависимости отмечается при внутривенном введении наркотика. Наиболее наркогенным является вводимый внутривенно героин (становление наркомании наблюдается после 3–5 инъекций). При введении морфина наркомания развивается после 10–15 инъекций (Тиганов, 1999).
Вначале имеет место этап эпизодического введения препарата, когда больные наркотизируются от случая к случаю и не повышают дозу. В среднем он продолжается 2–3 мес, в отдельных случаях (особенно при отсутствии доступа к наркотикам) – от 6 до 12 мес. С формированием синдрома психической зависимости прием опиатов становится регулярным и для достижения прежнего эффекта больные вынуждены вводить наркотик более часто и увеличивать дозу, т. е. начинает расти толерантность. Описанный период в целом соответствует начальной или первой стадии наркомании (Сиволап, Савченков, 2012).
