Все зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции в мире распределяются по путям заражения следующим образом: половым путем (70–80 %), инъекционные наркотики (5-10 %), профессиональное заражение медработников (менее 0,01 %), переливание зараженной крови (5-10 %), от беременной или кормящей матери ребенку (5-10 %).
В России, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, преобладает путь заражения через инъекционное введение наркотиков и лица, употребляющие наркотики, являются центральным звеном в механизме распространения эпидемии ВИЧ-инфекции (Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 1 ноября 2014 г.», 2014).
Особенностью ВИЧ-инфекции является отсутствие специфической клинической картины, и ее диагноз, как правило, ставится на основании тщательно собранного анамнеза в сочетании с рядом признаков, подтвержденных лабораторной диагностикой.
Первая клиническая классификация ВИЧ-инфекции была создана в 1986 г. в США, в Центре по контролю за заболеваниями (Centre Research Control – CDC), на ее основе – с незначительными модифинациями – в 1989 г. была создана классификация этой болезни в нашей стране. Она включает в себя следующие стадии:
I. Стадия инкубации.
II. Стадия первичных проявлений:
а) острая лихорадочная фаза;
б) бессимптомная фаза;
в) персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
III. Стадия вторичных заболеваний:
а) потеря веса менее 10 кг, поверхностные бактериальные, вирусные, грибковые поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;
б) прогрессирующая потеря в весе более 10 кг, необъяснимая диарея, лихорадка более одного месяца, волосатая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых, повторный и диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;
в) генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, туберкулез легких, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражение ЦНС разной этиологии.
IV. Терминальная стадия.
Все перечисленные стадии заболевания характеризуются различной степенью продолжительности и разной выраженностью клинических и диагностических признаков и имеют неодинаковый эпидемиологический риск.
Факт появления противовирусных антител в крови называется термином «сероконверсия». Именно этот момент используется для фактической диагностики наличия в организме ВИЧ-инфекции.
От момента инфицирования до появления специфических противовирусных антител происходит, как правило, 6–8 недель. Период между инфицированием и появлением определяемых антител к ВИЧ в сыворотке крови называется периодом «окна».
Данные, приведенные в таблице 1.2.1.1, наглядно демонстрируют, что если тест на ВИЧ производится в первые 6–8 недель от момента заражения (стадия I и стадия IIа), то высока вероятность получения отрицательного результата у инфицированного пациента, хотя он уже является источником инфекции.
Таблица 1.3.1Наличие антител к ВИЧ, в зависимости от стадии заболевания
Весьма опасна в эпидемиологическом отношении и бессимптомная фаза (стадия IIб), когда при отсутствии клинических проявлений пациент, не прошедший обследования на ВИЧ, может быть скрытым источником инфекции долгие месяцы и годы. Кроме того, и на других стадиях заболевания в ряде случаев противовирусные антитела могут не обнаруживаться.
В этой связи существенное значение, наряду со специфической лабораторной диагностикой, приобретают данные тщательно собранного у пациента анамнеза с особым акцентом на выявление возможных факторов повышенного риска (гемотрансфузии и другие инструментальные вмешательства, особенности сексуального поведения, инъекционное употребление наркотиков и др.).
Инкубационный период ВИЧ-инфекции может быть длительным и зависит от характера и путей заражения, концентрации вируса и многих других факторов. После попадания вируса в организм человека происходит его интенсивное размножение в крови и наблюдается нарастание антигенных субстанций. Максимум концентрации антигена в крови выявляется в инкубационный период. У 40–50 % инфицированных лиц в это время может развиваться продромальное состояние, сопровождающееся повышением температуры до 38,5-39,5 С° и другими мононуклеозоподобными симптомами и сохраняющееся от трех до десяти дней. Такое состояние постепенно проходит, напоминая период восстановления после гриппозной инфекции.
Начиная с 6–8 недели от начала заболевания, происходит увеличение уровня антител в крови, т. е. сероконверсия. В это время у больных может развиться генерализованная лимфаденопатия. Наблюдается умеренный иммунодефицит, который сохраняется на протяжении многих лет. Это период скрытого, латентного течения инфекции, когда в организме человека существует относительное равновесие системы антиген-антитело, поддерживающее условия для «дремлющей» инфекции.
Приблизительно у половины инфицированных первичные проявления ВИЧ-инфекции в период сероконверсии могут быть не резко выраженными и оставаться незамеченными.
При выраженном синдроме приобретенного иммунодефицита организм больного становится беззащитным перед многочисленными отрицательными факторами как внешней, так и внутренней среды. При этом происходит бурное развитие оппортунистических инфекций внутренних органов, поражается нервная система. На коже и слизистых наблюдается активизация сапрофитирующей бактериальной, кандидозной и вирусной инфекции. Развиваются саркома Капоши и другие опухоли. Могут активизироваться такие инфекции, как туберкулез, сифилис, глубокие микозы и др.
В зависимости от того, какими именно микроорганизмами обусловлены клинические проявления, у больных могут развиваться пневмонии с характерными специфическими изменениями. У многих заболевших наблюдается пневмоцистная пневмония в сочетании с саркомой Капоши и бактериальными, вирусными, грибковыми и другими вторичными инфекциями.
Наиболее характерными признаками ВИЧ-инфекции являются лимфаденопатия и лихорадка, сохраняющиеся на протяжении более трех месяцев. При этом могут увеличиваться все или только отдельные группы лимфоузлов. Лихорадка при ВИЧ-инфекции часто сопровождается ознобами и проливными ночными потами, отличается длительностью и высокой устойчивостью к лечению. Практически все антибиотики и сульфамидные препараты оказываются неэффективными и не дают ожидаемого результата.
У части больных увеличиваются печень и селезенка, что является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о быстром прогрессировании процесса. Происходит потеря веса.
Для клинического течения пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции характерно отсутствие выраженной симптоматики, и диагноз во многих случаях устанавливается только рентгенологически.
ВИЧ-инфекция нередко характеризуется поражениями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися длительным диарейным синдромом, глубокими обменными нарушениями и др.
Встречаются церебральные формы ВИЧ-инфекции – такие как менингиты, вызванные дрожжевыми грибками, токсоплазматические абсцессы мозга, острые и подострые энцефалиты, изолированные опухоли мозга (лимфомы). У больных могут выявляться различные сосудистые поражения.
Герпетические высыпания, локализованные и генерализованные, утяжеляют течение болезни. В этот период больные часто обращаются за медицинской помощью и госпитализируются в стационары и отделения различного профиля.
Терминальная стадия ВИЧ-инфекции характеризуется появлением заболеваний, вызываемых условно-патогенной флорой и выраженным утяжелением всех симптомов.
Картина клиники ВИЧ-инфекции чрезвычайно полиморфна и неспецифична, что во многом усложняет ее своевременную диагностику и затрудняет выбор терапевтических подходов.
Лечение ВИЧ-инфекцииИзвестны четыре основных подхода к лечению ВИЧ-инфекции: этиологический (противовирусный), иммуностимулирующий, иммуно-заместительный и патогенетический (против вторичных инфекций).
Клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют о том, что ни одно из существующих в настоящее время средств не способно самостоятельно подавить репликацию вируса.
Только комбинированный подход, подобно комплексной терапии туберкулеза или онкологических заболеваний, может ограничить размножение вируса и предотвратить развитие лекарственной устойчивости.
В настоящее время стандартом лечения стала так называемая высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). Данные метод был разработан в 1995 г. и заключается в применении трехкомпонентной схемы лечения, т. е. трех как минимум антиретровирусных препаратов с целью как можно сильнее подавить репродукцию ВИЧ в организме и снизить вирусную нагрузку.
