боль в суставе всегда должны заставлять вас думать в первую очередь не об артрите, а о возможных триггерных точках в соответствующих мышцах. Боль в таких суставах, как суставы пальцев, запястья, локти, плечи, колени и бедра, – классический симптом триггерной точки.
Рис. 3.7. Головные боли, являющиеся отражением боли от триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце
Рис. 3.8. Боль в спине, отраженная от триггерных точек в мышцах живота
Рис. 3.9. Триггерная точка в четырехглавой мышце бедра, вызывающая боль в колене
Распространенное заблуждение относительно отраженной боли заключается в том, что болезненное место в мышце не является триггерной точкой, если только оно не вызывает боль при нажатии на него. Триггерные точки в определенных мышцах, таких как подостная и грудино-ключично-сосцевидная, часто реагируют именно таким образом, но многие другие не реагируют. Вы не можете полагаться на это как на диагностический критерий. Очень раздраженные триггерные точки более склонны воспроизводить свой болевой паттерн в ответ на давление в отличие от менее раздраженных. Единственный способ надежно проверить, вызывает ли конкретная триггерная точка конкретную боль, – деактивировать триггерную точку и посмотреть, остается ли боль.
Миофасциальная боль в различных частях плеча практически во всех случаях связана с триггерными точками в одних и тех же группах мышц. Паттерны отражения боли от триггерных точек постоянны и предсказуемы, и у всех происходят схожим образом.
Как работает отраженная боль
Возможно, самый распространенный вид отраженной боли в области плеча связан с подостной мышцей, которая покрывает большую часть наружной поверхности лопатки (рис. 3.10). Вы помните, что интерес Джанет Трэвелл к отраженной боли начался с того, что она случайно обнаружила болезненные участки в подостной мышце, которые, казалось, были связаны с ее собственной болью в плече. При надавливании на болезненные места у нее болели передняя и боковая стороны плеча и руки, как показано на рис. 3.10. Споры о том, почему должна возникать отраженная боль, продолжались в течение нескольких десятилетий, и решить этот вопрос было непросто.
Рис. 3.10. Боль, отраженная от триггерных точек подостной мышцы
Исследование отраженной боли было затруднено, поскольку механизмы нервной системы невообразимо малы. Крошечные электрохимические импульсы в нервах можно обнаружить и до некоторой степени измерить, но не с достаточной точностью и не с большой степенью распознавания.
Рис. 3.11. Упрощенная схема передачи боли от триггерных точек подостной мышцы к передней и боковой сторонам плеч
Кроме того, существуют этические ограничения на то, как далеко вы можете зайти в экспериментах с болью, проводятся ли они на животных или на людях. Тем не менее ученые выдвинули ряд предположений о том, как боль может смещаться от ее источника.
Самая простая теория относительно отраженной боли, которую можно принять, заключается в том, что сигналы просто смешиваются и неправильно интерпретируются в вашей неврологической проводке (рис. 3.11). Эта идея была выдвинута Теодором Рухом и известна физиологам как теория конвергенции-проекции (Фалтон, 1947, 397). Доктор Рух установил, что отдельные нейроны второго порядка (нервные клетки) в спинном мозге на самом деле получают импульсы от сенсорных нейронов первого порядка из нескольких источников: внутренних органов, кожи, суставов и мышц. Эти электрические сигналы интегрируются и модифицируются на уровне позвоночника, прежде чем они передаются в мозг.
Поскольку в одной клетке одновременно может обрабатываться более одного электрического сигнала, один сигнал может влиять на другой, что приводит к ошибочным представлениям о том, откуда приходят сигналы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 56). Фактические неврологические процессы, несомненно, намного сложнее, чем описанная схема. Но в любом случае очевидно, что боль возникает не в той области, где вы ее чувствуете, а, по сути, является иллюзией, созданной в мозге из-за перепутанных или искаженных неврологических входных данных. Рисунок 3.11 представляет собой сильно упрощенное отображение данной теории.
Многие нейроны второго порядка на уровне позвоночника получают сенсорную информацию от двух или более мышц. Эти сенсорные импульсы затем отправляются вверх по спинному мозгу, по спиноталамическому тракту, в головной мозг, где они образуют синапсы с нейронами третьего порядка в таламусе. Затем импульсы направляются в сомато-сенсорную зону, где происходит их интерпретация (Джейкоб, Франкон и Лоссоу, 1978, 286).
К счастью, для практических целей лечения триггерных точек на самом деле не обязательно понимать неврологию отраженной боли. Вам просто нужно понять, что отраженная боль реальна, чрезвычайно распространена и полностью предсказуема. Как видно из болевых паттернов, представленных на рис. 3.10, мозг безошибочно заключает, что болевые сигналы от подостной мышцы исходят от передней дельтовидной, двуглавой и трехглавой мышц плеча.
Великое открытие Джанет Трэвелл заключалось в том, что отраженная боль возникает у всех по очень предсказуемой схеме с небольшими вариациями. Эти паттерны кажутся слишком последовательными, чтобы быть случайными, а их предсказуемость подразумевает, что у отраженной боли может быть некоторое функциональное преимущество. Примечательно, что отраженная боль чаще всего возникает в суставе или рядом с ним, в местах, где боль, скорее всего, заставит вас изменить действия или условия, создавшие проблему (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 96).
Неврологические и сосудистые симптомы
Когда мышцы оказываются под воздействием триггерных точек, они остаются в некоторой степени напряженными. Это напряжение в мышцах может вызвать компрессию нервов, проходящих через мышцы или вблизи них. Компрессия нерва обычно приводит к аномальным ощущениям, таким как онемение, покалывание, жжение, гиперчувствительность или электрическая боль в тех областях, которые обслуживаются данным нервом. Например, триггерные точки в лестничных мышцах шеи, которые вызывают боль в плече и надплечье, также могут быть источником онемения, покалывания и жжения в предплечье, кисти и пальцах (рис. 3.12).
Рис. 3.12. Триггерные точки лестничной мышцы, вызывающие боль, скованность, покалывание, онемение, жжение и слабость плеча, руки, кисти и пальцев руки
Триггерные точки также могут вызывать пережатие мышцей вены, препятствуя кровотоку в обслуживаемой веной области. Например, когда лестничные мышцы шеи напрягаются, это может привести к скоплению крови в кисти, в результате чего она становится горячей и отекает. Слишком часто практикующие врачи не знают, что миофасциальные триггерные точки на шее или плечах могут вызывать как неврологические, так и сосудистые симптомы в кистях рук. Как правило, после этого ставится ошибочный диагноз синдрома запястного канала или заболевания нервов, что приводит к неадекватному и неэффективному лечению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 509–510).
Также важно понимать, что компрессия нерва может спровоцировать
