3) тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.);
4) карциноматозный тиреоидит.
Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железыКлиническая диагностика заболеваний щитовидной железы представляет собой процесс обнаружения у пациента симптомов нарушения функции щитовидной железы (понижение продукции гормонов – симптомы гипотиреоза или избыточное продуцирование гормонов – симптомы тиреотоксикоза); пальпаторное и аускультативное обследование щитовидной железы, оценку ее размеров и структуры, наличие изменений; выявление заболеваний, нередко развивающихся при тиреоидной патологии (таких, как эндокринная офтальмопатия и др.); а также выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы.
Анализ жалоб больного, объективные данные очень часто помогают определить функциональное состояние щитовидной железы (гипер-, гипофункции, эутиреоз). Заболевания эндокринной системы характеризуются тем, что при классическом варианте течения болезнь можно увидеть «на лице» у больного, заподозрить при первом опросе (см. табл.).
Таблица № 3
Основные симптомы, характеризующие гипо– и гиперфункцию щитовидной железы
После анализа жалоб и объективного осмотра проводится пальпация щитовидной железы. Техника ее проведения разнообразна.
Врачу важно определить консистенцию ткани щитовидной железы (эластичность, плотность, наличие узелковых новообразований), а также ее подвижность при глотании. Обязательно оцениваются размеры и плотность шейных лимфатических узлов, проверяются симптомы судорожной готовности (Ф. Хвостека, А. Труссо).
При низком расположении щитовидной железы можно проводить пальпацию в положении больного лежа, положив ему под шею валик и запрокинув голову назад. При этом щитовидная железа поднимается вверх и становится более доступной для пальпации. Этот метод применяется у пациентов с короткой толстой шеей.
В России на протяжении многих десятилетий и по настоящее время некоторыми врачами продолжает использоваться классификация О. В. Николаева, выделяющая несколько степеней увеличения железы (см. табл.).
Таблица № 4
Классификация зоба по О. В. Николаеву
Эта классификация на протяжении многих лет была единственной и сыграла свою значительную роль в эндокринологии. Но со временем стали заметны ее недостатки.
1. Данная классификация используется только в России и не допускается в международных консилиумах.
2. Эта классификация, по мнению самого автора, не содержит понятия нормы. В своей монографии он писал, что I и II степени увеличения щитовидной железы практически являются нормативными вариантами. Но если щитовидная железа доступна пальпации, как бывает у подавляющего большинства здоровых людей, это позволяет установить зоб II степени.
3. Как и любая построенная на пальпации классификация, она потенциально несет ошибку или погрешность при оценке пограничных с нормой размеров. Точность диагноза в таком случае напрямую зависит от квалификации эндокринолога.
Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994 г.)0 степень. Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.
I степень. Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
II степень. Зоб пальпируется и виден на глаз.
Недостатком этой классификации является необходимость сравнения размеров долей пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца. Положительным моментом является то, что впервые дано понятие «нормальный размер, или объем по данным УЗИ щитовидной железы». Но для зоба I – II степеней единых параметров не установлено, что опять же остается на субъективную оценку врачу ультразвуковой диагностики.
В современной эндокринологии зобом называют диффузное увеличение объема щитовидной железы, рассчитанное по суммарным параметрам, полученным при УЗИ, и равное более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Понятно, что размер щитовидной железы, как и всякого другого объемного органа или образования, измеряется в миллилитрах или кубических сантиметрах. Поэтому закономерен вывод об ограниченной информативности простой пальпации для диагностики и оценки степени зоба.
Для оценки размеров щитовидной железы у детей используются немного другие критерии. Наиболее точной в настоящее время считается оценка размеров щитовидной железы в соответствии с общей площадью поверхности тела ребенка, которая рассчитывается по формуле, учитывающей его рост и вес.
Степень тяжести тиреотоксикоза в российской эндокринологии оценивается с использованием приведенной ниже классификации. Основой ее служит степень выраженности отдельных клинических проявлений тиреотоксикоза.
Таблица № 5
Степени тяжести тиреотоксикоза
Ясно, что при помощи только приведенных критериев точно определить степень тяжести тиреотоксикоза у каждого конкретного пациента сложно. Более совершенный вариант оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы подразумевает всестороннее комплексное клиническое и лабораторное обследование (см. табл.).
Таблица № 6
Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы
После анализа жалоб пациента, общего осмотра, проведения пальпации щитовидной железы врач уделяет внимание биохимическому и общему анализу крови.
Затем оценивается необходимость назначения специальных исследований: содержания в сыворотке крови антител к ткани щитовидной железы и определения уровня тиреоидных гормонов в плазме крови. Всесторонняя диагностика заболеваний щитовидной железы не означает использование всех диагностических методов. Профессионализм врача предполагает назначать больному минимум диагностических процедур, которые могут дать максимум информации о больном в данной конкретной ситуации.
В план обследования больного с заболеваниями щитовидной железы входят также инструментальные методы (в основном это УЗИ щитовидной железы и пункционная биопсия).
Лабораторные методы обследования
Общий анализ крови обнаруживает в периферической крови больного с заболеванием щитовидной железы нормохромную или гипохромную анемию при гипотиреозе; ускорение СОЭ – при подостром тиреоидите и раке щитовидной железы; возможен лимфоцитоз при диффузном токсическом зобе.
Уровень холестерина в крови может быть снижен при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), повышен – при гипотиреозе.
Уровень иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (прежде всего иммуноглобулина G) повышен при аутоиммунном тиреоидите, нередко в сочетании с гипер-гаммаглобулинемией.
Содержание креатинфосфокиназы в периферической крови больного повышается при гипотиреозе за счет снижения скорости выведения мышечного белка.
При приеме некоторых фармакологических средств, таких как бета-блокаторы, кортикостероиды, амиодарон, рентгеноконтрастные средства (урографин), при онкологических и системных заболеваниях, при голодании и в глубоком старческом возрасте могут наблюдаться состояния, сопровождающиеся снижением преобразования Т4 в Т3.
Специальные тесты
1. Определение антитиреоидных антител (АТ) в сыворотке крови:
1) антитела к тиреоглобулину. Выявляются у 90 – 98% больных аутоиммунным тиреоидитом и у 5 – 10% здоровых людей (но с низкими цифровыми значениями). Наличие антител к тиреоглобулину свидетельствует об активности процесса. Следует помнить, что диагностическое значение имеет только многократное повышение уровня антитиреоидных антител, и установление диагноза любого заболевания щитовидной железы, основываясь только на выявлении повышенного, даже значительно, титра антитиреоидных антител, невозможно. Обязательно проведение дополнительного обследования;
2) антитела к микросомальной фракции (или антитела к тиреоидной пероксидазе). Наличие АТ к тиреоглобулину и пероксидазе свидетельствует об аутоиммунном заболевании щитовидной железы;
3) наличие тиреоидстимулирующих антител – главный причинный фактор возникновения диффузного токсического зоба (при ДТЗ они определяются у 80 – 100% больных, при тиреоидите Хашимото – у 13% пациентов).
2. Определение уровня тиреоидных гормонов:
1) общий Т4, свободный Т4;
2) общий Т3, свободный Т3;
3) тиреотропин (ТТГ);
4) тироксинсвязывающий глобулин;
5) тироксинсвязывающая способность (ТСС);
6) тиреоглобулин.
Повышение уровня Т4, Т3 (общих) характерно для базедовой болезни, отмечается при аутоиммунном тиреоидите, болезни Пламмера с одновременным снижением уровня тиреотропина в крови.
