5.2.3.7. Диуретики
Краткие клинико-фармакологические сведения . Диуретики относятся к одной из первых линий антигипертензивных в лечении гипертонической болезни. Они снижают артериальное давление через снижение массы циркулирующей крови с последующим присоединением снижения общего периферического сосудистого сопротивления. В основе лежит натрийуретический и следующий за ним диуретический эффект.
Диуретики, по крайней мере некоторые препараты из них, могут оказывать прямое и опосредованное влияние и на ЦНС. Сонливость бывает при приеме спиронолактона, ксипамида (аквафора), индапамида и некоторых других препаратов. Достаточно типичны слабость, головокружения, головная боль, снижение скорости реакций. Иногда отмечается также повышенная нервозность, тревога, легкие психические расстройства (спиронолактон). (Другие побочные эффекты – см. табл. 5.16.)Влияние диуретиков на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Отрицательной динамики ГЭД у машинистов локомотивов при приеме бринальдикса, триампура и верошпирона в средних величинах практически не отмечается (рис. 5.8). Однако таковая отмечена при анализе индивидуальных показателей у некоторых лиц (табл. 5.8). Лучшим здесь из четырех указанных препаратов оказался бринальдикс, худшим – гипотиазид. (При приеме гипотиазида средние показатели ГЭД оказывались сниженными.)
Рис. 5.8. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении диуретиками. Дозы: гипотиазид – 50 мг/сут.; бринальдикс – 20–40 мг/сут.; триампур – 1–2 таб. на прием; верошпирон – 75 мг/сут. (п чел.: гипотиазид 11, бринальдикс 12, триампур 11, верошпирон 10; * р < 0,1 при сравнении с фоновым показателем)
Таблица 5.8 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в с) у машинистов локомотивов при лечении диуретиками
Ю.Н. Чернов с соавт. (2004) при изучении влияния индапамида (в сочетании с атенололом) на скорость простой и сложной зрительно-моторной реакций у широкой группы лиц, связанных с движением поездов, показали, что данные показатели не ухудшаются.
Для авиапилотов в методических указаниях 1987 г. среди препаратов, допущенных к применению без отрыва от работы, значился гипотиазид. В последующих методических письмах он и другие диуретики уже не значились (Анитов Ю.М., 2003).
Таким образом, изученные диуретики несколько различаются в плане возможного отрицательным действием на психофизиологические профессионально значимые качества водителей. Худшими являются верошпирон и гипотиазид. По данной группе препаратов для уточнения рассматриваемого вопроса нужны дальнейшие исследования, в том числе с включением и других диуретиков.
5.2.3.8. Сравнительная оценка и индивидуальность реакций
Сравнительная оценка антигипертензивных с рассматриваемых позиций целесообразно приводится по данным специальных исследований. При этом, однако, не упускаются из вида и общие клинико-фармацевтические сведения о побочном действии препаратов на соответствующие функции ЦНС и степень их вероятности. Поскольку отсутствуют унифицированные (хотя бы по психофизиологическим методикам) многоцентровые исследования для адекватного сравнительного анализа сначала берутся исследования, в которых использованы одни и те же методики и они совпадают по ряду прочих составляющих (дозам препаратов, продолжительности лечения – кратности психофизиологического тестирования, контингентам исследованных и т. п.). С другой стороны, если при различных методических подходах выводы однозначны, то это делает их, естественно, более достоверными. То же в отношении совпадения выводов в специальных исследованиях с существующими общими клинико-фрамацевтическими представлениями.Рис. 5.9. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении различными антигипертензивными препаратами (п – 312; * р < 0,05, ** р < 0,1 при сравнении с фоновыми показателями)
Сравнительное действие антигипертензивных средств на готовность к экстренному действию у машинистов локомотивов в усредненных показателях представлено на сводном рис. 5.9. При учете индивидуальных качественных показателей (табл 5.9, а также см. разделы 5.2.3.1.—5.2.3.7), данных других специальных по рассматриваемому вопросу исследований и общих клинико-фармацевтических сведений антигипертензивные [47] по степени их действия на психофизиологические профессионально значимые качества водителей распределяются следующим образом:
I – не оказывающие отрицательного действия (или, как правило, не оказывающие, или улучшающие): прямые вазодилататоры – гидралазин (апрессин); блокаторы рецепторов ангиотензина II (прежде всего теветен).
II – близко стоящие к предыдущей группе, то есть приемлемые, препараты, но все же с большей вероятностью некоторого негативного действия (в основном на индивидуальном уровне): p-адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин), атенолол, небиволол; антагонисты кальция – исрадипин; из мочегонных – бринальдикс.
III – требующие в рассматриваемом плане доизучения: ингибиторы АПФ; некоторые (β-адреноблокаторы (возможно сюда же следует отнести и антагонисты Са).
IV – явно снижающие рассматриваемые качества: препараты центрального действия – клонидина (гемитон, клофелин и др.), метилдопы (допегит и др.), раувольфии (резерпин, раунатин и др.), барвинка (винкапан, винкатон), из мочегонных – гипотиазид, верошпирон.
Еще раз необходимо подчеркнуть, что все это относится к малым и средним дозам препаратов.
Комбинации антигипертензивных препаратов. В случаях необходимости приема водителем транспортных средств одновременно двух антигипертензивных препаратов могут быть приняты во внимание, прежде всего следующие комбинации:
– β-адреноблокатор (анаприлин) и гидралазин (апрессин)
– антагонист рецепторов ангиотензина II и антагонист кальция.
– β-адреноблокатор и антагонист кальция (дигидропиридиновый)
При необходимости применения диуретика (пока в этом случае рекомендуется использовать в основном бринальдикс) он сочетается здесь с β-адреноблокаторами и антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Комбинация АПФ + антагонист Са в отношении ее приемлемости для водителей требует уточнения в части АПФ [48] .
Таблица 5.9 Сводные данные по динамике индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении различными антигипертензивными препаратами
Рекомендуемые и не рекомендуемые с общеклинических позиций и у водителей сочетания представлены на рис. 5.10. Несколько более развернутые рекомендации (не во всем совпадающие с предыдущими) по комбинациям из двух антигипертензивных препаратов с общеклинических позиций, то есть непосредственно не относящиеся к водителям, представляются в обзоре B.C. Моисеева и Ж.Д. Кобалавы (2002).
Рациональные комбинации гипотензивных препаратов
• Диуретик + β-блокатор
• Диуретик + иАПФ
• β-блокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый)
• Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) + и АПФ
Возможные рациональные комбинации гипотензивных препаратов
Диуретик + антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА II)
• Диуретик + агонист имидазолиновых рецепторов
Рис. 5.10. Рекомендуемые и не рекомендуемые в клинической практике сочетания из 2 антигипертензивных препаратов: указатели слева – рекомендуемые, справа – не рекомендуемые (или сомнительные в этом отношении). Жирными сплошными линиями указаны приемлемые для водителей сочетания, прерывистыми – сочетания только с некоторыми диуретиками
Возможные, но менее рациональные комбинации
Антагонист кальция + диуретик
• β-блокатор + иАПФ
Из этих комбинаций для водителей могут быть взяты рациональные сочетания из препаратов, допускаемых к приему лицами данной профессиональной группы. Комбинация из трех гипотензивных препаратов (даже в малых дозах) для водителей вряд ли должна рассматриваться как рутинная по ряду причин.
* * *
Из комбинаций гипотензивных препаратов изучались целенаправленно с позиций влияния на психофизиологические профессионально значимые качества водителей: анаприлин + апрессин; анаприлин + апрессин + гипотиазид.
Результаты исследований у машинистов локомотивов в отношении этих комбинаций представлены на рис. 5.11 и табл. 5.10, из которых следует, что комбинация анаприлина с апрессином [49] , как и следовало ожидать (см. разделы 5.2.3.1. и 5.2.3.5.), не ведет к снижению готовности к экстренному действию. Добавление к этой комбинации гипотиазида, который сам по себе ведет к снижению ГЭД (см. раздел 5.2.3.7.), ведет к снижению ГЭД и при приеме всей комбинации из данных трех препаратов.
