отклоняющихся от целевого диапазона. Хвалите себя за успехи! Это чертовски сложная работа, которую нужно выполнять каждый день без продыху. После того, как вы похлопаете себя по плечу, наступает время включать детектива. Изучите моменты, которые нуждаются в улучшениях, и попробуйте выяснить, что послужило причиной подъемов и спадов. Вот список вопросов, которые нужно себе задать:
• Шаблоны развития событий отличаются в определенные дни недели? В определенные фазы месяца?
• Физическая активность оказывает эффект сразу или через время?
• Определенные продукты всегда повышают или понижают уровень сахара в крови?
• У вас всегда наступает подъем после спада? Или у вас, скорее, повторяются спады?
• У вас часто наступает спад (или держится немного повышенный уровень) после принятия дополнительного инсулина для корректировки гипергликемии?
• Эмоциональные ситуации влияют на ваш уровень глюкозы?
• Уровень глюкозы меняется в зависимости от того, как долго вы пользуетесь инсулиновой ручкой, флаконом или инфузионным набором?
Например, один мой пациент – оператор по обработке багажа в аэропорту – обнаружил, что уровень сахара в крови в течение дня меняется в зависимости от количества обработанного багажа. В самые загруженные дни, когда пассажиров очень много – по пятницам и воскресеньям – уровень глюкозы был намного ниже, чем в остальные дни недели. Мы всего лишь сократили количество пищевого инсулина в загруженные дни и смогли решить эту проблему.
Другая клиентка не могла нарадоваться на хорошие, устойчивые показатели всю неделю – за исключением некоторых вечеров. Мы изучили ее записи и обнаружили, что уровень сахара в крови поднимался после занятий в хоре. Судя по всему, вдохновение и эмоции, которые она испытывала во время пения, приводили к выбросу адреналина и подъему глюкозы под его влиянием. Немного дополнительного инсулина перед хоровым пением – и проблема решена.
Одна из наших юных клиенток – второклассница с ярко-розовой инсулиновой помпой. Исходя из того, что она сообщала медсестре, перед обедом ее показатели хаотично то подскакивали, то опускались и никогда не попадали в целевой диапазон. Согласно записям в те дни, когда сахар падал, у нее утром была гимнастика, а в те дни, когда сахар повышался, по утрам в классе проводили тестирование. Мы немного подогнали утреннюю дозу инсулина в соответствии с уровнем физической активности и расписанием контрольных и смогли вернуть сахар в нужный диапазон.
Еще один хороший пример: очаровательная женщина средних лет с хорошими, по большому счету, показателями, кроме тенденции к повышению гликемии по ночам на выходных. Причина крылась в посещении ресторанов вместе с мужем. Я мог бы сказать ей навсегда отказаться от идеи романтических ужинов, но побоялся, что она от меня мокрого места не оставит. Пришлось искать другой подход – я предложил ей внимательно считать углеводы, выбирать нежирные блюда в ее любимых ресторанах, изменил стратегию дозирования базального инсулина, чтобы избежать подъемов уровня глюкозы по ночам в те дни, когда ей хотелось побаловать себя.
Электронные устройства, такие как глюкометры, инсулиновые помпы и системы непрерывного мониторинга глюкозы, предоставляют полезную информацию – если вы знаете, на что нужно обращать внимание. Красочные круговые диаграммы и столбиковые графики красиво смотрятся, но не всегда дают нужные сведения. Ниже перечислены более ценные аспекты собранной вами информации.
Статистика
При просмотре записей за прошедшие две недели (или больше) сконцентрируйтесь на среднем значении глюкозы, стандартном отклонении и сколько в процентном соотношении вы были выше, ниже или в пределах целевого диапазона. Среднее значение должно коррелировать с гемоглобином HbA1c, хотя среднее значение по глюкометру может занижать реальные цифры, если вы не часто проверяете уровень сахара в крови после еды (после основных приемов пищи и перекусов уровень глюкозы ненадолго сильно повышается).
Стандартное отклонение отражает степень вариабельности ваших показателей. Чем оно ниже, тем лучше. Если стандартное отклонение составляет более половины средних значений, то у вас слишком часто случаются сильные подъемы и спады. Когда стандартное отклонение менее одной третьей средних значений, значит, ваши показатели вполне стабильны, без частых чрезмерных колебаний.
Процент показателей (или времени) в целевом диапазоне – это золотой стандарт оценки качества управления диабетом. Хотя парочка сильных подъемов и спадов может сильно повлиять на среднее значение и стандартное отклонение, они не испортят ваш процент пребывания в целевом диапазоне. Обязательно выставите свой целевой диапазон в программе (настройки по умолчанию часто оторваны от действительности).
Процент показателей в целевом диапазоне (или время, проведенное в диапазоне) – это золотой стандарт оценки качества управления диабетом.
Некоторые программы для анализа данных выдают подробную статистику по определенному времени в течение дня или по дню недели. Этот инструмент помогает выследить источник сильных скачков в значениях. Например, вы можете обнаружить, что спады происходят только в дни тренировок, а подъемы – только когда вы спите дольше обычного.
Модальные дневные отчеты (ModalDayReports)
Это моя самая любимая разновидность отчетов, потому что они предоставляют короткую справку о качестве контроля за уровнем глюкозы в крови в разное время дня. (Примеры смотрите ниже). Убедитесь, что расписание приемов пищи в программе соответствует вашему режиму питания, в основном настройки по умолчанию рассчитаны на «ранних пташек», которые едят и ложатся спать очень рано.
Когда вы просматриваете модальный дневной отчет глюкометра, спрашивайте себя: вы замечаете частые колебания гликемии в определенное время дня? Значения устойчивы или сильно разбросаны? Вы снимаете показатели последовательно в одно и то же время суток или делаете это от случая к случаю? На рисунке 4.12 уровень глюкозы натощак (после пробуждения) часто повышен, но это могут быть отсроченные последствия спадов во время отхода ко сну. Кроме того, заметны очень сильные подъемы перед ужином, которые необходимо скорректировать.
Программное обеспечение систем НМГ умеет накладывать данные с сенсора за несколько дней на один график. Такой многослойный график, который иногда называют диаграммой «спагетти», предоставляет уникальную информацию о колебаниях уровня глюкозы в течение дня, помогая ответить на следующие вопросы:
• Когда случается большинство колебаний?
• Возвращают ли дозы пищевого инсулина глюкозу к норме после еды?
Рисунок 4.12. Пример модального дневного отчета глюкометра
Рисунок 4.13. Пример многослойного графика по данным сенсора
• Пик глюкозы после еды сильно высокий?
• Ночью заметна тенденция к снижению или повышению?
• Спад вызывает эффект «рикошета»?
• Спады происходят без тревожных признаков или симптомов?
Индивидуальные дневные отчеты (IndividualDayReports)
Рисунок 4.14. Пример отчета по отдельному дню
Индивидуальные дневные отчеты предлагают наиболее развернутый отчет по сравнению с остальными разновидностями графиков,
