Заметки на полях
Все слышали о «драконовских законах». На самом деле не «драконовских», а «драконтовских». Был такой правитель Афин – Драконт. Установил он за любое прегрешение единственное наказание – смертную казнь! За мелкое воровство, убийство, прелюбодеяние, драку и проч. И преступность в Афинах резко подскочила! Люди решили: «Семь бед – один ответ». И если за все теперь смертная казнь, то зачем мелочиться, «копейки по карманам тырить», проще труп обчистить!
А тут еще та же медицинская статистика стала подводить: врачи столкнулись с тем, что они назвали «парадоксом ожирения». Да, люди с ожирением болеют чаще, но, уже заболев, они в этом состоянии зачастую живут дольше, чем болеющие той же болезнью худые «нормальные». Вот и ищут теперь ученые таинственные биологически активные вещества, гипотетически содержащиеся в жировой ткани. Другая ситуация – у части людей масса тела резко повышена, а они и не болеют, и живут долго! А бывает и так, что худые (но «с животиком» – важная деталь!) попадают в другую, негативную статистику. Извернулись: первых, с нормальными несмотря на ожирение уровнем холестерина и сахара, считают «метаболически здоровыми»; вторых, с измененными параметрами обмена при нормальной массе тела, стали называть имеющими «метаболическое ожирение». Сейчас, правда, некоторые особо принципиальные врачи подвергают сомнению правомерность этих терминов.
Но есть факты, которые остаются неизменными, причем как в плане понятий, так, к сожалению, и в реальной жизни. Полнота – несомненный фактор риска для возникновения диабета, инфарктов, инсультов и онкологии. Да и некрасиво! Тем не менее, каждый третий житель планеты имеет избыточную массу тела! И таких становится все больше и больше. Дело не только в генетике или инфекциях (да, есть и такая теория!). Тут определяющая вина пищевой индустрии и технологии выращивания и производства продуктов питания. Только потребление сахара за последние 20 лет увеличилось вдвое! А потребление фруктозы в США за 10 лет выросло на астрономические 2100 %! Мы мало что можем этому противопоставить, но что-то можем.
Для начала приобретите мою книжку «Пищеводитель», там масса полезной информации по питанию – и давайте в меру своих возможностей следить за фигурой! Трудно рассчитать индекс массы тела? Понимаю, только 1,65 метра в квадрат возвести – уже проблема! Так вспомните старый добрый (а главное, безотказный) способ оценки своего веса: примерная норма – рост в сантиметрах минус 100. Все, что выше, – недопустимо. Вот круг и замкнулся: во времена моей юности про эти сантиметры, про вред для здоровья вычисленных лишних килограммов писал еще журнал «Работница».
Формула расчета индекса массы тела:
вес в килограммах делится на рост (в метрах)
в квадрате. Норма – от 18 до 25.
Холестерин – вообще полудетективная история, растянувшаяся чуть ли не на столетие! Начал ее наш столбовой дворянин и впоследствии советский академик Н. Н. Аничков. Он впервые указал на связь повышенного холестерина и атеросклероза сосудов. Но еще очень долгое время повышение холестерина считали симптомом заболевания щитовидной железы. Холестерин все больше привлекал внимание исследователей, хотя еще мой дед – академик относился к этому фактору риска, ну, без абсолюта, скажем. Приводил в пример алеутов и японцев, которые питаются почти исключительно жирной рыбой, а инфарктам и инсультам практически не подвержены! (О том, что жиры бывают разные и действуют на сосудистую стенку подчас диаметрально противоположно, тогда еще мало знали.) В патогенезе атеросклероза он большую роль отводил стрессам. Кстати, и сам умер в схожих обстоятельствах: знаток и коллекционер живописи, он обнаружил подделку, раскричался на продавца и получил обширный инфаркт! Я работал в институте, носящем имя моего деда, где в то время также превалировала теория стресса. Как-то на клиническом разборе я всё упирал на повышенный холестерин. Заведующая хмыкнула, а потом неожиданно спросила:
– Скажи мне, для чего организму нужен холестерин, раз он такой вредный?!
И я встал в тупик! Это сейчас кажется невероятным, чтобы выпускник медвуза не знал таких элементарных вещей! Хотя… Проведите эксперимент: при посещении врача спросите его: «А для чего, собственно, человеку нужен холестерин?!» Посмотрим, что он ответит… На самом деле холестерин – это вещество, из которого вырабатываются все наши стероидные гормоны, включая и гормоны стресса (дедушка!), и половые.
Роль повышенного холестерина в развитии атеросклероза рассматривалась как несомненная, но не определяющая, пока не был открыт и выпущен первый препарат из группы статинов для снижения холестерина. Да-да, невероятно популярные лекарства у врачей всего мира! Сегодня и в России трудно найти человека, который бы не слышал о статинах. Меня «терзают смутные сомнения» в случайности совпадения по времени внедрения статинов и бума холестериновой теории атеросклероза…
Весь мир сел на бесхолестериновую диету, но продолжал толстеть и болеть. Статины стали самыми часто выписываемыми препаратами в мире! Как и аспирин, их почти всерьез предлагали добавлять в питьевую воду! Лекарство хорошее, спору нет, почитайте мою книжку «Ржавчина». Но та же статистика, которая и вывела препарат для понижения холестерина в лидеры продаж, стала показывать странные вещи. Например, если давать статины всем, у кого повышен уровень холестерина, то на один предотвращенный инфаркт приходится 1000 человек, которые будут принимать препарат без всякой для себя пользы всю жизнь! Что у большинства среднестатистический прирост продолжительности жизни исчисляется не в годах, а в месяцах, и что расходы населения и страховых компаний на приобретение статинов ужасающие!
И вот с 2016 года стандарты назначения статинов изменились. Их больше не должны назначать просто по факту наличия у человека повышенного холестерина! Теперь их дают только при наличии сопутствующего сочетания других факторов риска (повышенные артериальное давление и уровень сахара, курение), либо людям с установленным атеросклерозом, перенесшим инфаркт или инсульт… Вам 45 лет, вы – женщина, не курите, с нормальным давлением и сахаром? И у вас общий холестерин 7? Статины вам не показаны, идите следите за весом и занимайтесь физкультурой!.. Вы – мужчина того же возраста, курите уже 20 лет, у вас «животик» и уровень сахара подскакивает? Еще и таблетки от гипертонии принимаете? А холестерин 6,5? Пора начинать принимать статины!.. Вам 38, не курите, но перенесли уже инфаркт, а холестерин 5,6? Показан приём статинов!
Точно такая же современная логика в назначении профилактического приема аспирина. Многие годы его с энтузиазмом назначали всем людям средних лет для профилактики ишемической болезни сердца – и те его с удовольствием пили (есть какая-то повсеместная народная любовь и доверие к этому лекарству!). Эхо этой «моды» докатилась и до нас. Везде реклама всевозможных вариантов аспирина, и один из самых частых вопросов ко мне: «Доктор, какой мне аспирин принимать?». Потом столкнулись с неприемлемо высокой частотой язвенных кровотечений, а то и вовсе кровоизлияний в мозг при недифференцированном назначении аспирина.
Заметки на полях
Я сам еще молодым врачом нарвался на тяжелое желудочное кровотечение у пациента, которому сам же дал аспирин – ну, так, на всякий случай, «для разжижения крови». Причем это было в Африке, и пациент этот был моим другом и соратником по группе геологов, в которой я тогда работал врачом. Сколько было самогона выпито вместе под песни «Прощай геолог, крепись геолог» и «Над границей тучи ходят хмуро», а тут такое! Еле удалось остановить!
Теперь прием аспирина без уже имеющейся болезни сердца и сосудов показан только тем людям, у которых есть сочетание нескольких факторов риска. (См. мою книгу «Ржавчина» о сердечно-сосудистых заболеваниях. Названа так по крылатому выражению «Атеросклероз – ржавчина жизни».)
Одна из самых современных теорий развития атеросклероза сегодня – инфекционная. Да, да!!! Некие микроорганизмы, близкие родственники небезызвестной (увы!) бактерии, которая вызывает хламидиоз, попадают в наши бронхи с воздухом, передаваясь от человека к человеку. Армия иммунных сил, защищающих стерильную среду бронхов (хотя последние исследования показывают, что не такую уж и стерильную!), вступает с ними в борьбу; макрофаги – клетки крови – заглатывают эти мельчайшие микроорганизмы. С другими бы дело на этом и кончилось – их макрофаг просто переварил бы! А хламидии внутри этих боевых макрофагов прекрасно приживаются и вместе с током крови разносятся по сосудам. Там выжившие хламидии высвобождаются и провоцируют местное воспаление сосудистой стенки, на которой уже потом оседает тот самый «вредный» холестерин. Сейчас в этой теории настолько уверены, что даже пытаются больных со стенокардией лечить антибиотиками (с переменным, правда, успехом).
