ДИАГНОСТИКА НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ
Разнообразие клинического проявления и недостаточная изученность некариозных поражений зубов создают значительные трудности при их диагностике. При обследовании больных приходится дифференцировать не только отдельные нозологические формы некариозных поражений зубов, но и отличать их от кариеса, который также нередко протекает по-разному и зависит от местных и общих факторов. Литературные данные и клиническая практика свидетельствуют о том, что в подавляющем большинстве случаев появление некариозных поражений зубов связано с общим состоянием организма: фоновыми заболеваниями, нарушением функции отдельных органов и систем, наследственными и другими факторами. В связи с этим для правильной диагностики некариозных поражений зубов большое значение имеют такие методы, как тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания, клинические и параклинические методы обследования, консультации смежных специалистов – терапевтов, эндокринологов, гинекологов и др.
Рассмотрим наиболее важные методы обследования больного с некариозными поражениями зубов, в значительной мере исходя из нашей многолетней практики.
Опрос больного – важный и иногда решающий фактор обследования, который в обязательном порядке должен предшествовать другим методам исследования. Он включает, прежде всего, сбор анамнеза жизни, в котором следует выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания, неблагоприятные сопутствующие факторы, возможные профессиональные вредности. Считаем, что весьма важным является уточнение сроков и характера перенесенного общего заболевания, например, у детей1и2года жизни это имеет большое значение для диагностики гипоплазии эмали, тетрациклиновых зубов, гипервитаминоза D и некоторых других поражений эмали и дентина. Следует обязательно выяснить информацию о применявшихся или используемых в настоящее время лекарственных препаратах, так как гормональные препараты, включая контрацептивы, салицилаты, а также их производные, кислотосодержащие лекарства и некоторые другие медикаменты, неблагоприятно действуют на ткани зубов.
У женщин репродуктивного возраста необходимо выяснить, имеются ли какие-либо особенности или отклонения в прохождении месячного цикла, что имеет большое значение для уточнения возможной причины некариозного поражения зубов. Весьма важное влияние на возникновение некариозного поражения зубов и других изменений в организме имеет наличие стрессовых ситуаций. Необходимо учитывать и их.
Анамнез профессиональных особенностей работы пациента также имеет большое значение в диагностике некариозных поражений зубов. К имеющимся ранее уже известным неблагоприятным факторам (высокой загрязненности рабочей зоны парами кислот, щелочей, металлической и минеральной пылью, а также их сочетанием) в настоящее время добавились новые, явившиеся продуктом технического прогресса: стрессовые ситуации, вероятность воздействия проникающей радиации, действие электромагнитного и СВЧ-излучения, влияние статического электричества и других факторов. Все они должны учитываться при обследовании больного, в том числе, например, время (в годах) и продолжительность работы в течение дня с компьютером, рентгеновским аппаратом, промышленными аппаратами и другими установками и приборами. Несоблюдение определенных условий, пренебрежение правилами техники безопасности нередко приводит к печальным последствиям.
Следует учесть, что профессии моряков дальнего плавания, летчиков, полярников, менеджеров и многие другие также являются «благоприятными» факторами для проявления некариозных поражений зубов.
Наконец, весьма важным является выяснение анамнеза заболевания. При этом следует обратить внимание на время самых начальных проявлений заболевания и возможных (по мнению пациента) причин его возникновения. Пациенты чаще всего неправильно называют причины возникшего заболевания, но определенный процент наблюдательных больных своими ответами могут помочь в поисках факторов, которые влияют на возникновение заболевания зубов. Так, например, если постоянные зубы у пациента прорезались, уже имея определенные изменения в цвете или целостности эмали, что выясняется при беседе, то следует думать, прежде всего, о патологии зубов, возникшей в период их формирования и развития (гипоплазия эмали, флюороз зубов, наследственные нарушения и т. п.). Если уже указанные изменения в зубах появились через определенное время после их прорезывания, то искать причину нужно во влиянии эндокринных или внешних факторов, которые сопутствовали работе обследуемого пациента.
Жалобы больного, их анализ имеют большое значение для диагностики некариозных поражений зубов и их отличия, например, от кариеса. Они разделяются в основном на две группы: жалобы на боли и жалобы на косметический дефект или изменение цвета тканей зуба или группы зубов. Жалобы пациентов иногда содержат главенствующую информацию для диагностики заболевания. Например, такая жалоба, как чувство «слипания» верхних и нижних зубов при их сжатии, вероятнее всего, свидетельствует о химическом некрозе. Жалобы на помутнение и потерю блеска на участке центральных одного или двух зубов, особенно подтвержденных таким изменениям, указывают на начальный период развития эрозии эмали.
Наиболее сложными для анализа являются жалобы на дефекты, разрушения зубов, которые возникают без болевых ощущений. Скорее всего такая ситуация уже заставляет предположить токсический или лучевой некроз зубов.
Осмотр внешнего вида больного и полости рта. Оценка внешнего вида больного и анамнез могут оказать существенную помощь в выявлении фонового заболевания. При этом следует обращать внимание на состояние ногтей, волосяного покрова, цвета кожи. Особое внимание рекомендуем уделить пальпации щитовидной железы. Клиническая практика последнего десятилетия свидетельствует о том, что стоматологи диагностируют увеличение щитовидной железы и нарушение ее функции значительно чаще врачей-интернистов.
Осмотр полости рта проводится как обычно. При этом определяется соотношение зубных рядов, что важно при горизонтальной форме патологической стираемости. Тщательно осматривают все имеющиеся дефекты или видимые изменения цвета, формы зуба и т. п. Визуально определяют наличие зубного налета и камня. Применяют методы пальпации, перкуссии, термометрии.
Наряду с осмотром используют объективные методы исследования: определяют индекс гигиены, проводят витальное окрашивание дефектов зубов кариес маркерами или метиленовым синим, электроодонтодиагностику и другие способы оценки состояния зубов.
Из числа объективных методов исследования следует отметить следующие.
Индекс гигиены полости рта (Федоров Ю. А., Володкина В. В., 1971, 1989) используют в качестве теста гигиенической очистки зубов, с его помощью определяют очищающее действие различных гигиенических средств, но главное его значение в другом. При наличии некариозных поражений зубов высокие показатели индекса гигиены полости рта свидетельствуют, прежде всего, о плохом уходе за зубами из-за болевого симптома – гиперестезии дентина. Это косвенный, но весьма важный признак, который следует фиксировать в начале, перед лечением, а затем в динамике вплоть до его завершения.
Метод витального окрашивания эмали доступен в каждом лечебном учреждении. Он позволяет выявить очаговую деминерализацию эмали, наиболее характерную для кариеса зубов. Практика показывает, что эрозии, клиновидные дефекты и вертикальная форма патологической стираемости зубов, флюороз и гипоплазия эмали не окрашиваются метиленовым синим. С целью диагностики достаточно однократного окрашивания 2 %-ным водным раствором метиленового синего высушенного и очищенного дефекта для дифференцировки диагноза.
Длительный опыт работы натолкнул нас еще на один тест, который наиболее характерен для некариозных поражений зубов. Он состоит в обработке высушенного и очищенного дефекта (эрозии, клиновидного дефекта, участка стертости зуба) или пятна (гипоплазия, флюороз и т. п.) 5 %-ной спиртовой настойкой йода. Известна активная проницаемость йода в ткани зуба. При этом проницаемость возрастает с уменьшением минерализации (Дмитриев И. М., Федоров Ю. А., 1981). В связи с этим был разработан специальный индекс реминерализации (ИР), характеризующий эффективность применяемой реминерализующей терапии. Оценку его проводят по четырехбалльной системе:
1 балл – отсутствие окрашивания участка зуба;
2 балла – светло-желтое окрашивание участка зуба;
3 балла – светло-коричневое или желтое окрашивание участка зуба;
4 балла – темно-коричневое окрашивание участка зуба.
Расчет проводят по формуле:
