Рис. 3.4. Схематическое изображение Рис. 3.5. Схематическое изображение препарирования нижнего первого препарирования верхнего первого моляра: моляра:
М – медиальная сторона; В – вестибуляр- М – медиальная сторона; В – вестибуная сторона; Д – дистальная сторона; Я – лярная сторона; Д – дистальная сторона; язычная сторона Я – язычная сторона
Основные принципы лечения кариеса постоянных зубов у детей. Принято считать, что при кариесе зубов лечение состоит в препарировании полости с последующим пломбированием и восстановлением анатомической формы.
Однако важно помнить, что лечение кариеса зубов в детском возрасте не может быть проведено без планирования и реализации профилактических процедур. Лечение кариеса и его осложнений, как во временном, так и в постоянном прикусе, должно иметь конечную цель в виде полноценного восстановления функциональной активности зуба.
Тщательный сбор анамнеза жизни и заболевания пациента позволит оценить и скорректировать частоту и объем потребляемых кариесогенных продуктов. Одной из важных задач на детском стоматологическом приеме является обучение детей и родителей рациональной гигиене полости рта, а также формирование полноценной мотивации по уходу за полостью рта. Процесс обучения следует начинать с определения индекса гигиены по O‘Leary (1987). При окрашивании всех зубов и всех их поверхностей появляется возможность определить так называемые «дефекты ухода за полостью рта». Например, при окрашивании аппроксимальных поверхностей зубов следует обратить внимание родителей и детей на недостаточное использование зубной нити.
В первые годы после прорезывания зубов необходимо использовать аппликации фторидов и герметизацию фиссур для профилактики кариеса.
Важной составляющей при выборе метода лечения постоянных зубов является соблюдение принципа «биологической целесообразности». Для этого следует использовать тщательную диагностику начальных форм кариеса при каждом посещении ребенка. При препарировании кариозных полостей важно сохранить максимальное количество тканей зуба и восстановить пломбированием его функциональную значимость.
Глава IV
НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ
Некариозные поражения, т. е. заболевания минерализованных тканей зубов, принципиально отличающиеся от кариеса своим происхождением, до недавнего времени встречались, в среднем у 10,0 – 16,0 % обследованных, не связанных с профессиональными вредностями (Кобелева В. И., 1981; Грошиков М. И., 1985; Абдазимов А. Д., 1990; Агапова Т. А., 1992). Но после Чернобыльской катастрофы число обращений лиц с некариозными поражениями зубов за стоматологической помощью значительно возросло (Шустова Л. Н., 1989; Федоров Ю. А., 1996; Федоров Ю. А., Дрожжина В. А., 1997).
Рост числа заболеваний проявился более частым развитием эрозий, стираемости, смешанных форм дефектов и некроза зубов, а также флюороза и гипоплазии эмали.
Авторами настоящего издания накоплен большой клинический опыт, значительная личная и литературная информация, выполнены серьезные научные исследования, которые в целом позволяют сделать определенные обобщения и выводы. Это, прежде всего, анализ распространенности некариозных поражений зубов, изучение причин их значительного роста за последние 10 – 15 лет. Далее, на основании анализа и клинического опыта уточнена классификация некариозных поражений: вIиIIгруппах введены медикаментозные и токсические нарушения тканей зубов и определены их отдельные нозологические формы. Уточнена роль эндокринных нарушений в развитии некариозных поражений зубов. В частности, выявлены нозологические формы, которые активно развивались на фоне нарушения функции щитовидной и половых желез. Разработаны, апробированы и предложены более эффективные методы диагностики и лечения некариозных поражений зубов, обеспечивающие стойкие отдаленные результаты.
Следует отметить, что еще многое остается невыясненным и неизученным.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ
Известно довольно много разнообразных некариозных поражений зубов, встречающихся в клинической практике. Несмотря на наличие современных методов исследования, этиология, патогенез и клиника многих некариозных поражений зубов остаются недостаточно изученными. Невыясненные этиопатологические механизмы, разнообразная картина клинических проявлений некариозных поражений зубов значительно затрудняют их классификацию. В связи с этим появились попытки классификаций отдельных нозологических форм некариозных поражений зубов. Например, A. Medvidova, B. Madarova, T. Haverla (1980) рассматривали некариозные заболевания зубов, исходя из этиологических факторов. Так, гипоплазию эмали отнесли к заболеваниям зубов с полиэтиологическими факторами, развившимися во время беременности и в первый год жизни ребенка. Клиновидные дефекты, по их мнению, следовало отнести к патологии зубов, возникшей на фоне общесоматических заболеваний.
Г. К. Лебедева (1990) в обзоре литературы, посвященном эрозиям твердых тканей зубов, ссылалась на классификацию эрозий D. Eccles (1979). Он предложил различать эрозии по трем классам: 1 – поверхностное поражение эмали; 2 – локализованное поражение с вовлечением дентина; 3 – генерализованное поражение зуба с вовлечением дентина на 1/3 поверхности. Автор считал, что эта классификация должна способствовать правильной диагностике и лечению.
В этом же обзоре Г. К. Лебедева привела еще одну классификацию эрозий (кислотного некроза), связанных с профессиональными вредностями, и прежде всего с действием кислот. По этой классификации поражения зубов разделены на четыре степени: 1 – потеря эмали; 2 – потеря эмали и дентина; 3 – потеря эмали и дентина с образованием вторичного дентина; 4 – потеря эмали и дентина, приводящая к пульпиту.
Однако более полной классификации не было до выхода работ кафедры профессора М. И. Грошикова (1973, 1985). Они предложили разделить все некариозные поражения зубов на две большие группы.
В первую (I) вошли некариозные поражения зубов, возникшие до их прорезывания, т. е. в период их развития и формирования, а во вторую (II) были отнесены некариозные заболевания, появившиеся уже после прорезывания зубов. Однако после предложенной классификации прошло много времени, появились новые поражения зубов, новые факторы, их вызывающие, новые объяснения и уточнения.
Рассмотрим некариозные поражения зубов соответственно срокам их образования.
I. Патология твердых тканей зубов, возникшая в период их развития, т. е. до прорезывания зубов:
1. Гипоплазия эмали зубов.
2. Гиперплазия зубов.
3. Флюороз зубов.
4. Наследственные нарушения развития тканей зубов.
5. Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов.
II. Патология твердых тканей зубов, возникшая после их прорезывания:
1. Патологическая стираемость зубов.
2. Клиновидные дефекты зубов.
3. Эрозия зубов.
4. Медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов.
5. Травма зубов.
6. Некроз твердых тканей зубов.
7. Гиперестезия твердых тканей зубов.
В классификацию не вошла так называемая очаговая деминерализация тканей зубов. Это поражение зубов является многофакторным и обычно весьма трудно выявить основные причины его возникновения, сложно дифференцировать с кариесом или другими некариозными поражениями зубов. Сложность диагностики заключается, прежде всего, в большом разнообразии клинического проявления этой патологии твердых тканей зубов.
Именно разнообразие дефектов в виде пятен и других нарушений тканей отдельных зубов, даже у одного и того же пациента, не позволяет отнести очаговую деминерализацию тканей зуба к конкретной нозологической форме некариозных поражений зубов. Возможно, с появлением клинических данных и совершенствованием методов диагностики это удастся сделать в будущем.
Рассмотрим последовательно все вышеперечисленные некариозные поражения зубов в соответствующих разделах книги, а начнем с анализа распространенности этих заболеваний.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ И ИХ СВЯЗЬ С ФОНОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 1987 – 1988 гг. распространенность некариозных поражений зубов была не велика и составляла 10 – 16 %, лишь у отдельных профессиональных групп она была больше. Это чаще объясняли действием химических, поливалентных и стрессовых факторов производственной среды и условий трудовой деятельности (Кобелева В. И., 1981; Грошиков М. И., 1985; Абдазимов А. Д., 1990; Шустова Е. Н., 1989; Агапова Т. А., 1992).
Для уточнения состояния вопроса было обследовано 574 врача-стоматолога, обучавшихся в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в период 1996 – 1998 гг., в возрасте 23 – 60 лет, из них 81 мужчина и 493 женщины. У обследованных выявляли нозологические формы некариозных поражений зубов и сопутствующие соматические заболевания.
