Белые пятна при кариесе следует дифференцировать с гипоплазией, которая возникает вследствие поражения амелобластов в период образования эмали и с флюорозом, который возникает в результате избыточного поступления фтора в организм.
Локализация пятен может быть различная. При удалении вторых молочных моляров на медиальной поверхности постоянного моляра часто обнаруживается кариозное пятно.
Доказана способность зубных тканей к восстановлению в начальных стадиях кариеса, что обеспечивается главным образом минеральным веществом зуба – кристаллом гидроксиапатита, изменяющего свою химическую структуру. При потере части ионов кальция и фосфора гидроксиапатит может путем диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливаться до исходного состояния. Реминерализация возможна только при сохраненной белковой матрице эмали.
Для реминерализирующей терапии используют различные препараты фтора в виде аппликаций. Кратность аппликаций зависит от активности кариозного процесса, степени поражения эмали зуба и резистентности эмали. Оптимальными препаратами для реминерализирующей терапии кариеса в стадии пятна являются аминофторид и фосфатно-кальциевый комплекс.
Аппликации средств для реминерализирующей терапии рекомендуется проводить после профессиональной гигиены полости рта, 1 раз в неделю в течение 2 – 3 мес. Эффективность реминерализирующей терапии с использованием препарата «Мультифлюорид» у детей с низкой резистентностью эмали составляет 44 %, у детей со средней степенью резистентности эмали – 52 %. Многочисленными исследованиями установлено, что возможны два пути трансформации белого пятна: первый – образование кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кариес); второй путь – процесс реминерализации белого пятна и стабилизации процесса.
Кариес эмали (поверхностный кариес) может протекать бессимптомно, иногда пациенты предъявляют жалобы на кратковременные болевые ощущения от воздействия химических раздражителей, чаще кислого, сладкого. Клинически определяется белое или пигментированное пятно, при зондировании которого определяется шероховатость. На этой стадии развития кариозный процесс имеет отчетливое гистологическое проявление и при локализации на аппроксимальных поверхностях хорошо просматривается на рентгенограмме. В очаге поражения определяется четыре зоны (рис. 3.3). Первая зона располагается на границе со здоровой эмалью или с эмалеводентинной границей. В этой зоне микропространств немного больше, чем в здоровой эмали. Вторая зона располагается над первой и характеризуется наличием мельчайших пор. Образование пигмента, который окрашивает пятно в темный цвет, происходит именно в этой зоне.
Третья зона – это тело поражения, она расположена над темной зоной. В этой зоне наблюдается большое количество пор и микропространств (иногда они занимают до 35 % объема зоны поражения). В этой зоне обнаруживаются микроорганизмы. В зоне поражения белковая матрица эмали разрушена, вследствие чего структура не может быть восстановлена.
Рис. 3.3. Схематическое расположение зон поражения при поверхностном кариесе
Поверхностная зона из-за особенностей строения безпризменного слоя эмали может сохраняться длительное время.
При осмотре определяется шероховатость эмали, выявляемая зондированием. При окрашивании пораженный участок окрашивается 2 % раствором метиленового синего. Учитывая морфологию процесса, понятно, что реминерализирующая терапия в данном случае будет неэффективна.
Лечение поверхностного кариеса может быть консервативным, полноценная инфильтрация кариеса препаратом «Icon» приводит к стабилизации кариозного процесса и запечатыванию микропор и пространств в слоях эмали. Методика инфильтрации кариеса основана на особенностях жидкотекучих смол определенной вязкости проникать по межпризменным пространствам в глубокие слои эмали и заполнять образовавшиеся микропоры.
Показаниями для инфильтрации кариеса являются кариес аппроксимальных и вестибулярных поверхностей постоянных зубов. Противопоказанием является кариес дентина, гипоплазия эмали, флюороз.
Для проведения методики инфильтрации аппроксимального кариеса необходимо тщательно очистить зуб при помощи полировочной пасты, щетки и флоссов, изолировать зуб при помощи коффердама. Не рекомендуется использовать коффердам на основе термопластических эластомеров. При инфильтрации на аппроксимальной поверхности зуба проводится сепарация зубов с помощью специального пластикового клина. Аппроксимальная насадка вводится в межзубной промежуток перфорированной стороной к инфильтрируемому зубу и через нее наносится на контактную поверхность Icon Etch. При инфильтрации вестибулярной поверхности протравливание проводится на всей поверхности зуба. Удаление псевдоинтактного слоя происходит через 2 мин. Протравочный гель смывается струей воды в течение 30 с. Струей воздуха поверхность высушивается. Затем на обработанную поверхность наносится Icon Dry. Через насадку на поверхность зуба наносится Icon Infiltrant на 3 мин. Насадку убирают, и засвечивание производится в течение 40 мин. Затем еще на одну минуту наносится Icon Infiltrant. После засвечивания удаляют излишки материала.
Кариозный процесс надежно блокируется, что подтверждается отсутствием вторичного кариеса через год после проведения процедуры.
Методика позволяет избежать неприятных для пациента процедур: анестезии, препарирования тканей зуба.
Кариес дентина (средний кариес) – необратимый процесс разрушения твердых тканей зуба. Выявлено, что наиболее частая локализация кариозного процесса у детей – фиссуры и естественные углубления в постоянных молярах. Особенности локализации процесса обусловлены, по мнению многих авторов, низкой резистентностью эмали, сложностью доступа при чистке зубов, снижением жевательной нагрузки на зубы в результате эвалюционной редукции жевательного аппарата.
Жалобы пациентов на болевые ощущения, как правило, отсутствуют.
Клинически определяется полость в области фиссуры при зондировании. Перкуссия зуба безболезненна. После снятия нависающих краев эмали обнаруживается пласт мягкого влажного светлого дентина. Такая картина характерна для острого течения кариозного процесса. Особенностью клинической картины хронического течения кариеса является наличие в полости пигментированного дентина.
При лечении среднего кариеса постоянных зубов необходимо учитывать особенности строения тканей зуба после прорезывания. Важно обеспечить полноценное формирование морфологических структур зуба, поэтому следует использовать малоинвазивные и щадящие методики лечения. При проведении некрэктомии следует учитывать анатомическое строение зубов и обеспечить максимальное сохранение структур зуба.
После проведения обезболивания снимают нависающие края эмали небольшим шаровидным бором. После раскрытия фиссуры оценивают объем иссечения дентина. Для этой цели используют кариес-маркер, который окрашивает дентин с разрушенным коллагеном.
Достигнув зоны неизмененного дентина, что соответствует глубине примерно 1,5 – 2 мм, производят препарирование по ходу фиссуры. При этом используется цилиндрический бор с алмазным покрытием. Важно, чтобы в процессе препарирования был удален весь измененный дентин, особенно в месте окончания фиссур, так как неполное удаление измененных тканей приводит к рецидиву кариозного поражения.
Ширина препарируемой полости зависит от размера поражения. При значительных поражениях полость расширяют до ската бугра. При незначительном поражении фиссур критерием расширения полости служит возможность надежного пломбирования. Препарируя полости при фиссурном кариесе, следует всегда помнить, что препарирование должно быть не только рациональным, но и щадящим.
Полости I класса имеют несколько вариантов препарирования, в зависимости от анатомической формы зуба. На молярах нижней челюсти, форма жевательной поверхностей которых обусловлена медиально-дистальным направлением фиссур, препарируемой полости придают медиально-дистальное направление (рис. 3.4, 3.5).
При этом полость на поперечном сечении должна иметь едва заметное расширение, что обеспечивает надежную опору краев эмали подлежащим дентином.
Жевательная поверхность моляров верхней челюсти образована фиссурами, которые разделены хорошо выраженным эмалевым валиком, обеспечивающим прочность коронки и являющимся упором для нижней челюсти.
По этой причине при препарировании пораженных кариесом фиссур эмалевый валик целесообразно сохранить, поэтому и создают две изолированные полости (см. рис. 3.3). Дентин иссекают твердосплавным бором на небольшой скорости. Отпрепарированную полость обрабатывают 0,05 % раствором хлоргексидина, высушивают и пломбируют стеклоиономерным цементом.
