А теперь рассмотрим поподробнее I этап – этап дезинтоксикации. Если опийная интоксикация неосложненная, то медикаментозного лечения не требуется. Но очень важно в этой ситуации провести психотерапевтическую работу с больным, а также получить согласие его на лечение. В случае тяжелой интоксикации, а именно при угрозе нарушения дыхания и других жизненно важных функций, необходимо ввести внутривенно налоксона гидрохлорид в количестве 0,4 мг. Повторно, если возникнет необходимость, его можно ввести через 20 мин. Кроме того, в этих случаях больным рекомендуются дыхательные аналептики, а также лекарственные средства, которые стабилизируют сердечно-сосудистую деятельность и неспецифические лекарственные средства, применяющиеся для дезинтоксикации.
Купирование абстинентного синдрома – дело весьма непростое, так как обычно опийный абстинентный синдром отличается тяжестью состояния пациента и поэтому требует особого взвешенного с медицинской точки зрения подхода к купированию его. Клиническая картина абстинентного синдрома складывается, условно говоря, из психопатологической и соматовегетативной составляющих. Считается, что симптоматология состояния отмены опиатов не зависит от вида веществ с опиоидной активностью, которые употребляются пациентами, и универсальна. И клиническая практика, и лабораторные исследования показывают, что все эти вещества с опиоидной активностью являются лигандами различных опиатных рецепторов и оказывают сходное влияние на нейрофизиологические процессы, т. е. совершенно не зависят от происхождения опиоидов. Это могут быть и природные алкалоиды снотворного или масляничного мака, и синтетические и полусинтетические официальные наркотические анальгетики, а также и кустарно изготовленные наркотические препараты и субстанции. Психофармакологическая разница в наркогенности опиоидов заключается в особенностях аффинитета к различным опиатным рецептарам, а также в токсических свойствах этих препаратов. Конечно, скорость формирования толерантности и зависимости различны, как различны тяжесть и выраженность отдельных симптомов клинической картины абстинентного синдрома. Поэтому особенности клинической картины состояния отмены при злоупотреблении различными веществами с опиоидной активностью и динамические параметры ее требуют дифференцированного подхода к коррекции состояния пациента. Исходя из вышеизложенного выделяют несколько подходов к купированию абстинентного синдрома, возникающего в результате злоупотребления веществами с опиоидной активностью.
Главное – правильно подобрать психотропные препараты и средства для наркоза.Из психотропных препаратов используют: тизерцин, эглонил, сонапакс, клопиксол, хлорпротиксен, амитриптилин, диазепам и карбамазепин. Из средств для наркоза применяют те средства, которые способствуют редукции психопатологической симптоматики абстинентных состояний, уменьшают степень эффективного напряжения и подавляют влечение к наркотику.
1. Использование в схеме купирования опийного абстинентного синдрома вегетотропных препаратов. От ведущего места в схеме парасимпатической либо симпатической нервной системы в патогенезе абстиненции, которое зависит от воззрения авторов схемы, предлагается использовать адренолитики, к которым, относятся пирроксан и холинолитики. Ее еще называют схемой Рамхена, но в настоящее время она в чистом виде в практической деятельности не используется.
2. Использование современной комплексной схемы купирования психофармакологическими средствами. В схему входит внутривенное капельное введение амитриптилина, прием карбамазепина и диазепама, при компульсивном влечении к наркотику – нейролептики. Кроме того, в схему включают вегетотропные препараты; спазмолитики (папаверин, платифилин и но-шпа). Из обезболивающих средств, применяют в основном анальгин, диклофенак, реопирин, кеторолак и кратковременно – трамадол.
3. Сомнотерапия – лечение длительным медикаментозным сном.
4. Заместительная терапия. В ней используются наркотические анальгетики и постепенная отмена их. Причем в России и на Украине применяют бупренорфин и трамадол, за рубежом – метадоновую заместительную терапию.
5. Методы быстрой дезинтоксикации – Rapid opioid detoxification. Но в настоящее время в практической деятельности они не применяются, а представляют чисто теоретический интерес.
Из всех перечисленных здесь схем в отечественной практике наркологии наиболее широко применяют комплексные схемы.
С учетом этих требований применяется оксибутират натрия и тиопентал натрия. Для коррекции психоподобной симптоматики возможно применение нейролептиков – галоперидола и нейлептила, но с осторожностью. Как только аффективная напряженность уменьшается, снижаются и соматовегетативные проявления абстинентного синдрома. Важным моментом в купировании абстинентного синдрома является изменение отношения пациента к его проявлениям и редукция страха перед проявлениями состояния отмены. Большинство психотропных препаратов, которые обладают выраженным вегетотропным действием и применяются в наркологической практике, существенно снижают соматовегетативные проявления абстинентного синдрома. Так, например, амитриптилин, обладающий выраженным холинолитическим эффектом, широко применяется в купировании абстинентного синдрома, вызванного употреблением веществ с опиоидной активностью. Одна из трудных задач терапии на высоте абстинентного синдрома в таких случаях – нормализовать сон. Дело в том, что у больных наркоманией проблема диссомнических расстройств осложняется нередко сопутствующим злоупотреблением препаратами, которые обладают высокой толерантностью к седативным препаратам и снотворной активностью. Чаще всего для этой цели используют реладорм, радедорм и тизерцин, но его применяют в маленьких дозах. Очень эффективно такое сочетание: нейролептик, в частности тизерцин, антидепрессант амитриптилин, транквилизаторы – диазепам или нитразепам – и средства для наркоза на выбор – либо оксибутират натрия, либо тиопентал натрия.
Для купирования болевого синдрома из болеутоляющих средств целесообразно и эффективно применять нестероидные противовоспалительные препараты. Из них чаще всего используют реопирин, кеторолак и диклофенак. Трамадол как опийный анальгетик применяют только лишь на высоте абстинентного синдрома, для того чтобы купировать алгический синдром. Длительно применять его не рекомендуется из-за возможности развития зависимости к этому препарату. Кроме мышечных болей и болей в суставах, могут быть и боли в животе спастического характера. Для снятия этих болей рекомендуется назначение спазмолитиков, в основном, таких как папаверина гидрохлорид, но-шпа и спазмо-брю, хотя возможно применение и других препаратов.
Для купирования соматовегетативных проявлений чаще всего используют пирроксан, бутироксан, клонидин, как средства, которые хорошо переносятся пациентами и в то же время эффективно снимают проявления абстиненции, выражающиеся в тахикардии, подъеме артериального давления, ознобе, «гусиной коже» и общем гипергидрозе.
В наркологической практике в настоящее время в состоянии отмены опиоидов пациентам проводят массивную дезинтоксикационную, обязательно индивидуально подобранную оздоровительную терапию. Это необходимо, потому что в состоянии абстиненции наблюдается обострение всех имеющихся у пациента соматоневрологических заболеваний. Подводя итог сказанному, необходимо отметить, что данная модель лечения позволяет довольно быстро, в течение 5—8 дней, и безболезненно преодолеть состояние отмены. Раннее же применение психотерапевтических методов лечения создает основу для дальнейших этапов лечения.
Мечта многих пациентов, которые имеют зависимость от опиатов, – перенесение абстинентного синдрома во сне. Но осуществить это не так-то просто. Во-первых, проводится такое лечение должно только в условиях стационара с постоянным медицинским наблюдением. Для этих целей хорошо подходят палаты интенсивной терапии. Кроме того, необходимо участие в лечении анестезиолога-реаниматолога. Ведь создание длительного медикаментозного и в то же время безопасного для здоровья и жизни сна – это существенная медицинская проблема. Она связана с перекрестной толерантностью к психотропным препаратам, в основном с седативным действием, и трудностями в подборе адекватных доз. В этой ситуации широко применяют средства для наркоза. Из препаратов этой группы используют: тиопентал натрия, кетамин, оксибутират натрия, дроперидол. Применяют также нейролептики, транквилизаторы и антигистаминные средства. Конечно, риск для здоровья в этих случаях не-оправданно высок. При просыпании имеют место аффективные, психопатоподобные нарушения, а также астенические явления. Все они требуют коррекции. Тем более, что пациенты после выхода из состояния сна обычно требуют либо его продолжения, либо вообще не хотят продолжать лечение. В основном этот метод широко применяется в частных клиниках.
