При нелеченых случаях менингита по внешнему виду могут быть выявлены такие возбудители, как S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae (полиморфные грамотрицательные коккобациллы). Присутствие в мазках неспоровых четко грамположительных коротких объемных палочек позволяет заподозрить L. monocytogenes в качестве возбудителя менингита. Результаты первичной микроскопии немедленно сообщает врач-лаборант лечащему врачу, который впоследствии определяет тактику лечения.
Посев СМЖ производят на питательные среды Как отмечалось, в основном выделение микроорганизмов из СМЖ говорит об их этиологической роли. Иногда выделение бактерий условно-патогенной группы бывает связано с осеменением ликвора при его взятии. В таких случаях для избежания диагностической ошибки необходимо повторить исследование. Нужно помнить, что при менингите, вызванном условно-патогенными видами, проведение лечебных мероприятий не оказывает такого быстрого стерилизующего эффекта, как при патогенных возбудителях. Кроме того, необходимо провести количественную оценку бактериального роста. Отсутствие микрофлоры в первичных мазках СМЖ и отрицательный результат роста (или рост единичных колоний) на плотных питательных средах при наличии роста в жидких средах могут говорить о нарушении правил асептики при взятии СМЖ или о небольшом обсеменении ликвора.
Глава 6. Исследование мокроты
Мокротой называют отделяемое дыхательных путей (гортани, бронхов, трахеи и легких), возникающее при различных заболеваниях дыхательной системы и выделяемое с кашлем. Лабораторное исследование мокроты включает в себя внешний осмотр, измерение количества, изучение физических и химических свойств мокроты, микроскопическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследование, а также цитологическое исследование. Необходимо помнить об обязательных правилах сбора мокроты для дальнейшего исследования: мокроту собирают после многократного полоскания ротовой полости и горла в сухую чистую баночку или сразу в чашку Петри в утренние часы (обязательно до чистки зубов и до приема пищи). Сбор мокроты за сутки или другой промежуток времени нецелесообразен, поскольку длительное стояние ведет к быстрому размножению микроорганизмов и разложению клеток. Если есть необходимость, то мокроту помещают в холодильник при температуре 3–5 °C. Проводя макроскопическое исследование мокроты, акцентируют внимание на количестве мокроты, ее характере, цвете, запахе, консистенции, имеется ли слоистость или какие-нибудь включения. Характер мокроты зависит от ее состава. В норме она представляет собой полупрозрачную вязкую жидкость без запаха. Мокрота может быть слизистая – состоит из слизи (продукт жизнедеятельности желез дыхательной системы). Такого рода мокрота может выделяться при острых бронхитах (воспалениях) дыхательных путей, разрешении приступа бронхиальной астмы. Слизисто-гнойная мокрота представляет собой массу из гноя и слизи, в данном случае слизь преобладает как компонент, а гной включен в виде глыбок или полосок. Такая мокрота встречается при хронических бронхитах и бронхитах курильщиков со стажем, трахеитах и пневмониях. Гнойно-слизистая мокрота – с преобладанием гноя, а слизь имеет вид длинных тяжей, появляется при бронхоэктатической болезни, вскрывшихся абсцессах легкого и др. Гнойная мокрота не имеет слизи и представляет собой густую сливкообразную или жидкую массу гноя. Может появляться при прорыве абсцесса в бронх, прорыве эмпиемы (гнойное воспаление) плевры (серозная оболочка полости легких). Слизисто-кровянистая мокрота состоит в основном из слизи с прожилками крови или кровяных клеток. Данная мокрота появляется при воспалении верхних дыхательных путей, пневмониях, раке легкого. Слизисто-кровянисто-гнойная мокрота содержит слизь, гной, кровь в примерно равных пропорциях. Подобная мокрота наблюдается при туберкулезе, бронхоэктазах, раке легкого, грибковом поражении легких. Кровавая мокрота встречается при различных легочных кровотечениях (ранения легкого, рак легких, злокачественные новообразования и др.).
Серозная мокрота – это пропотевающая в полость бронхов жидкая часть крови (плазма), выделяется при отеке легкого различного происхождения, отравлении болевыми отравляющими веществами и химическими токсинами. Консистенция мокроты напрямую связана с характером мокроты и может быть густой, жидкой и вязкой. Такое ее свойство, как вязкость, зависит от количества и качества слизи. Например, много слизи при бронхиальной астме и бронхитах, бронхопневмониях, поэтому мокрота при этих заболеваниях вязкая. Вязкость мокроты обусловлена высоким содержанием форменных элементов крови (клеток) – лейкоцитов, покровных клеток (эпителия) дыхательных путей (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, туберкулез легких, хронические бронхиты). Жидкая мокрота иногда бывает в большом количестве, когда пропотевает много плазмы (воспаление легких, кровотечение, отравление, отек легких). Еще одно важное свойство мокроты при отеке легких – она часто розоватая (из-за пропотевания эритроцитов) и пенистая (так как образуется в альвеолах и, поднимаясь вверх, смешивается с воздухом; именно поэтому при отеке легких внутривенно вводят спирт, как пеногаситель). Жидкая или серозная мокрота при отеке легких отличается высокой клейкостью из-за большого содержания белка. Количество мокроты варьирует в широких пределах. Величина отдельных порций и ее суточное количество зависят от характера заболевания, а также от способности больного к отхаркиванию. Скудная мокрота будет только в начале бронхита и пневмонии, затем, по мере развития бронхита и вступления пневмонии в стадию разрешения, мокрота появится, причем при эффективном лечении пневмонии мокроты может быть довольно много. При отстаивании гнойной мокроты можно отметить разделение или расслоение мокроты на несколько слоев, например на два (гной и серозная жидкость) или на три (гной, слизь и серозная жидкость). Двухслойная мокрота характеризует абсцесс легких, в то время как трехслойная характерна для бронхоэктатической болезни, туберкулезных каверн. Слизистая мокрота прозрачная или стекловидная. Слизисто-гнойная – стекловидная с желтоватым оттенком, поскольку ее основной частью является слизь, а гной включен в виде комочков. Гнойно-слизистая мокрота – зеленовато-желтая, поскольку в ней преобладает гной. Гнойная мокрота имеет насыщенно зелено-желтую окраску. Слизисто-кровянистая мокрота – стекловидная с розоватым или ржавым оттенком. В данном случае цвет мокроте придает пигмент крови, а стекловидность – слизь. Слизисто-гнойно-кровянистая мокрота – стекловидная (преобладает слизистый компонент) с желтыми включениями (гной), с прожилками красного цвета (свежая кровь) или ржавым оттенком (измененная кровь). Кровавая мокрота – насыщенно красного цвета. Отличительным признаком является обильность и пенистость, обусловленная большим содержанием пузырьков воздуха. При распаде злокачественных новообразований может быть мокрота в виде красного сгустка. Серозная мокрота прозрачно-желтая, пенистая. Мокрота с примесью инородных частиц имеется у людей со специфическими профессиями (шахтер, мукомол, работники цементных заводов). Свежевыделенная мокрота, как правило, не имеет никакого запаха. Запах она приобретает при длительном стоянии, а также при задерживании мокроты в бронхах, образованных полостях легких (что обусловлено жизнедеятельностью многочисленных микроорганизмов, вызывающих распад белков до неприятно пахнущих веществ). Специфический неприятный запах мокрота приобретает при вялотекущих хронических заболеваниях (бронхитах) с плохой эвакуацией мокроты, резкий неприятный запах – при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, туберкулезном процессе, распаде злокачественных новообразований. Особенно тяжелый, зловонный запах мокрота приобретает при гангрене легкого и при озене (зловонном насморке). Выявление различных включений, паразитов, патологических элементов удобнее производить наглядно. Удобнее всего рассматривать в чашке Петри на белом или черном фоне, при этом лучше воспользоваться лупой. Подобным образом в мокроте можно найти:
1) спирали Куршмана при микроскопическом исследовании представляют собой прозрачные, белые, извитые трубчатые тела, резко выделяющиеся на фоне бесформенной мокроты, являющиеся диагностическим признаком нелеченой бронхиальной астмы (если приступ удушья длился несколько часов);
2) фибринозные свертки – древовидные образования красноватого или беловатого цвета длиной около 1–2 мм, имеющие эластическую консистенцию, компонентами которых являются слизь и фибрин. Встречаются при бронхитах;
3) рисовидные тельца, или линзы Коха, – плотные зеленовато-желтые образования творожистой консистенции величиной со среднюю горошину, чуть меньше. Они состоят из мертвых клеток, туберкулезных бактерий и соединительнотканных волокон. Обнаруживаются в мокроте при кавернозном туберкулезе легких;
