При тазовых предлежаниях перинатальная заболеваемость и смертность выше, чем при головных предлежаниях, чаще наблюдается асфиксия новорожденного, внутричерепные кровоизлияния, повреждения спинного мозга, пороки развития плода, разрывы органов брюшной полости и кровоизлияния в них, повреждение шейного отдела позвоночника, переломы и вывихи конечностей. В дальнейшем у детей возникают поражения центральной и периферической нервных систем, гидроцефалия, отставание умственного развития.
Для предупреждения осложнений необходим рациональный выбор родоразрешения, своевременное решение вопроса о кесаревом сечении.
ПОРАЖЕНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕМ С НАЛОЖЕНИЕМ ЩИПЦОВ. Родоразрешение с наложением щипцов производится в том случае, когда консультативное продолжение родов невозможно из-за возникновения серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.
Показаниями со стороны матери являются: тяжелые гестозы, упорная слабость родовой деятельности, кровотечение во II периоде родов, а также тяжелые соматические заболевания.
Показаниями со стороны плода могут быть: гипоксия плода в результате отслойки плаценты, слабости родовой деятельности, позднего гестоза, короткой пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи.
Осложнениями при наложении щипцов могут быть: возникновение гематомы, парез лицевого нерва, повреждений костей черепа плода, которые могут быть различной степени (от вдавления костей до переломов, самое тяжелое – кровоизлияние в мозг).
ПОРАЖЕНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕМ ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. Кесарево сечение представляет собой операцию извлечения плода и последа из полости матки через разрез в ее стенке.
Этиология
Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое через разрез брюшной стенки, и влагалищное, производимое через передний свод влагалища.
Абсолютными показаниями являются невозможность родов через естественные родовые пути, осложнения беременности и родов, заболевания женщины, при которых иной способ разрешения более опасен для нее. К этим показаниям относятся: узкий таз, опухоли костей таза, рубцовые сужения шейки матки, кровотечения при полном и неполном предлежании плаценты, послеоперационные рубцы на матке, угроза разрыва матки, некоторые экстрагенитальные заболевания матери. Все чаще кесарево сечение проводится при угрожающем состоянии плода в случае отсутствия условий для естественного родоразрешения.
ПОРАЖЕНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СИНДРОМОМ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ТРАНСФУЗИИ
Этиология
При нарушении плацентарной трансфузии происходит нарушение плацентарного кровотока, уменьшение притока крови к плаценте вследствие артериальной гипотензии и спазма маточных сосудов на фоне артериальной гипертензии. У беременной может быть затруднение оттока венозной крови от плаценты при повышении тонуса матки, выключение из кровообращения в связи с инфарктом, отслойкой целиком или отдельных участков плаценты, нарушение кровотока в ворсинках плаценты вследствие инфицирования, воздействия тератогенных факторов, изменение свойств крови беременной и плода.
Клиника
Отмечается гипоксия плода, его гипотрофия, задержка роста. Различают три степени гипотрофии плода. При 1-й степени отмечается задержка роста на 2 недели, при 2-й степени – на 4 недели, при 3-й – больше чем на 4 недели.
При гармоничной гипотрофии плода, которая развивается с ранних сроков беременности, масса плода снижена пропорционально сроку беременности.
При непропорциональной гипотрофии возникает непропорциональное уменьшение массы плода при нормальной диете.
Диагностика
Диагноз основывается на выявлении признаков гипоксии и задержки роста.
Лечение
Комплексное, с учетом основной причины гипоксии и гипотрофии плода.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА БЕДРА.
Перелом бедра опасен развитием тяжелого травматического шока и значительной кровопотерей.
При медиальных переломах может образоваться гематома в вертельной или паховой областях. Могут развиться поздние осложнения: длительное несращение перелома и ложный сустав шейки бедра, после открытого внутрисуставного остеосинтеза асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава, при открытых переломах может присоединиться анаэробная инфекция и развиться остеомиелит. В связи с нарушением внутрикостной артериальной сети страдает кровоснабжение, что отрицательно влияет на процессы регенерации кости, и развивается аваскулярный некроз фрагментов.
При латеральных переломах шейки бедра может развиться осложнение в виде нарушения сцепления отломков – раскачивание перелома и его неправильное срастание с деформацией и укорочением конечности. При переломе дистального конца бедренной кости в процесс вовлекается коленный сустав с развитием в нем гемартроза и реактивного выпота. Внутрисуставные переломы чреваты развитием тяжелых посттравматических остеоартрозов и стойких контрактур.
При переломах диафиза бедра развиваются осложнения, шок и значительная кровопотеря в гематому области перелома, сдавление сосудисто-нервного пучка, в связи с чем появляются отек, похолодание, побледнение нижней конечности с появлением зон нарушения чувствительности кожи и формируется сосудистая аневризма.
В послеоперационном периоде при длительном постельном режиме могут развиться осложнения: застойная пневмония, пролежни, тромбоэмболия.
Большая смертность отмечается при открытых (внутрисуставных) переломах. Также гораздо чаще возникают такие отдаленные последствия, как хронический посттравматический остеомиелит, деформирующий остеоартроз, контрактуры суставов, деформации и укорочение бедра, ложные суставы, нередко требующие повторных хирургических вмешательств и ортопедических пособий.
У детей и подростков при травме дистального отдела бедренной кости в зонах роста происходит разъединение кости по линии росткового хряща (травматический эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости), что может в дальнейшем привести к нарушению роста конечности.
ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, ИСКЛЮЧАЯ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТЬ. При переломе шейки лопатки со смещением фрагментов могут развиться паралич или парез дельтовидной мышцы из-за повреждения подкрыльцового нерва. Гемартроз – резкие боли в плечевом суставе, сопровождающиеся скоплением в суставе крови, он развивается при краевых переломах суставной впадины лопатки. Может возникнуть смещение отломков при переломе в области шейки лопатки, на поврежденной стороне отмечаются выбухание акромиального отростка лопатки и западение клювовидного отростка.
Переломы ключицы сопровождаются характерным смещением отломков, иногда происходит повреждение сосудисто-нервного пучка, плевры, кожных покровов концами смещенных отломков. Может произойти сдавление нервного сплетения в результате вышеизложенного и нарушаются чувствительность и кровообращение.
При внутрисуставных переломах плеча развивается гемартроз, при сильном ударе – раздавление головки на мелкие отломки между суставной поверхностью лопатки и дистальным отломком. Переломы большого бугорка очень часто сопровождаются вывихом плеча. Перелом хирургической шейки может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка, что вызывает парестезию и расстройство чувствительности в пальцах кисти, при повреждении подкрыльцового нерва развивается парез дельтовидной мышцы. При переломах в средней и нижней трети плечевой кости часто повреждается лучевой нерв с развитием его пареза или паралича.
При переломе в нижней трети диафиза может произойти повреждение или сдавление плечевой артерии с нарушением кровообращения, кислородного голодания мышц и нервов и развитием контрактуры Volkmann с когтеобразной деформацией кисти.
При надмыщелковых переломах в локтевом суставе может развиться небольшой реактивный выпот. При чрезмыщелковых переломах отмечается гемартроз. Локтевой нерв иногда повреждается при переломе внутреннего мыщелка. Внутрисуставные переломы плечевой кости, особенно переломы со смещением, дают высокий процент развития тяжелых, стойких артрогенных контрактур.
Перелом локтевого отростка может привести к развитию контрактуры. Перелом шейки и головки лучевой кости при смещении отломков иногда сопровождается повреждением лучевого нерва, приводящим к тяжелым нейротрофическим расстройствам. Наиболее тяжелым осложнением при диафизарном переломе предплечья является повреждение сосудов и нервов с последующим развитием ишемической контрактуры Volkmann.
