История болезни № 74. Женщина 68 лет с 21 года страдала менструальной мигренью. После наступления менопаузы ее состояние не изменилось. Приступы мигрени продолжаются с периодичностью 28–30 дней.
ЗаключениеРассмотренные в этой главе формы мигрени иллюстрируют, по преимуществу, идею Виллиса об «идиопатии», о внезапных взрывах в заряженной и ждущей нажатия спускового крючка нервной системе. Термин Лайвинга «нервная буря» – это великолепная метафора, ибо, наблюдая больного мигренью, невозможно отделаться от впечатления накапливания сил и напряжения с последующей разрядкой, электрической бурей, громами и молниями, после которых снова безмятежно светит солнце и синеет ясное небо.
При приступах такого типа вся мигрень – от первых проблесков ауры, от первых признаков продромального возбуждения до последнего эха разрешившегося приступа – представляет собой некую неразрывную, интегральную цельность; цельность совершенную и полную, цельность, неудержимо осуществляющую себя от начала и до конца, взрыв, после которого устанавливается новое (пусть даже временное) физиологическое равновесие. Периодическую и пароксизмальную мигрень трудно предотвратить, а ее приступ трудно купировать, но взамен она сулит невосприимчивость к следующим приступам в течение довольно длительного промежутка времени. По своим симптомам и течению мигренозные приступы такого типа отличаются от приступов других типов своей абсолютной стереотипностью, они не подвержены никаким внешним стимулам, они не окрашены эмоциональными переживаниями, на них невозможно повлиять изменениями поведения. Они обрушиваются на больного, являясь разрешением какого-то физиологического процесса, напоминая внезапно наступающую в перенасыщенном растворе кристаллизацию. Они являются кульминацией и окончанием физиологического «времени года», они с треском раскрываются, как перезревший плод, давая возможность запустить цикл заново.
Постскриптум (1992)Идея Виллиса о «взрыве», Лайвинга – о «нервной буре», Говерса – о «судорожной готовности» – все это метафоры нестабильности, критичности, единичности, образы интенсивных критических состояний или конфигураций нервной системы, точки, при воздействии на которые даже ничтожного стимула следует катастрофический эффект. Идея таких состояний или точек была в обобщенном виде впервые высказана Клерком Максвеллом в семидесятые годы девятнадцатого века. Наблюдая взрыв артиллерийского пороха, он сказал:
«Во всех этих случаях мы наблюдаем одно общее для них условие – система обладает определенным запасом потенциальной энергии, которая может быть преобразована в движение; но это преобразование не может произойти до тех пор, пока система не приобретет нужную конфигурацию, для достижения которой к системе надо приложить определенное количество работы. В определенных случаях эта работа может быть бесконечно мала, и, в общем, выделившаяся в результате энергия не зависит от доли, которую составляет количество работы от количества выделившейся энергии. Например, камень, треснувший от мороза и удерживающийся на скале в неустойчивом положении, или лесной пожар, возникший из-за маленькой искры… Каждая сущность, накопившая достаточно энергии, обладает своими критическими точками. Воздействие на эти точки силами, физическая величина которых слишком мала, чтобы принимать ее в расчет… может привести к важнейшим последствиям».
Подобные рассуждения руководили и мной, когда я советовал своим больным вести календари и дневники мигрени. Такие календари действительно могут в некоторых случаях помочь выявить причину (часто неожиданную, как об этом сказано в главе 8), но столь же часто никакой причины выявить не удается, обнаруживается лишь, что в данном случае имело место не отношение причины и следствия, а провокация – запуск приступа в определенной точке стимулом, который в иной момент показался бы незначительным и пустяковым. Ничтожные события, события, ничего не значащие сами по себе, могут вызвать приступ, могут стать значимыми, если система находится в «определенной конфигурации», попадает в «единственную точку» Максвелла. Тогда перестает действовать линейное отношение причины и следствия, и мы не можем более говорить о причине и эффекте – поведение системы становится нелинейным после прохождения критической точки. Но то, что мы не можем установить фиксированную связь результата с вызвавшей его причиной, не означает, что приступы происходят случайно, но означает, что надо рассматривать поведение системы, развертывание геометрии событий во времени, геометрию целого, конфигурацию очень сложной «динамической» системы. Мы уже упоминали (глава 1), что бывает важно взглянуть на развертывание конкретного приступа в понятиях его общей динамики, как на сложную систему – то же самое в еще большей степени верно для типа и характера приступа, «пространственно-временного континуума – как называет его доктор Гудди, – которым больной страдает, одновременно его создавая».
8
Мигрень, зависящая от внешних обстоятельств
В этой главе мы займемся разбором обстоятельств и условий, которые могут провоцировать приступы мигрени. Здесь мы ограничимся рассмотрением острых преходящих состояний, способных вызвать приступ мигрени, отложив до следующей главы разбор роли хронических провоцирующих условий. Наши данные взяты по большей части из наблюдений внимательных больных, научившихся анализировать течение своих приступов, различать их рисунок, вести дневник и играть роль беспристрастного наблюдателя собственного состояния. В некоторых местах эти данные дополнены экспериментальными наблюдениями, выполненными в контролируемых условиях. Уместно будет еще раз напомнить, что у нас нет надежды установить взаимно однозначное отношение между обстоятельствами и возникновением приступа; можно рассматривать эту связь как общую тенденцию, и не более.
Обстоятельства и условия, которые следует учитывать, так многочисленны и разнообразны, что для начала мы попытаемся их классифицировать, чтобы облегчить изложение. Категории, которыми мы будем руководствоваться, не являются формальными и не отличаются строгостью. Ради живости повествования я счел возможным в некоторых местах прибегать к разговорному языку.
Мигрень с возбуждениемЭтим понятием мы обозначим возникновение приступа мигрени в ситуации, которая активирует, возбуждает, раздражает и тревожит организм [36]. Среди возбуждающих условий мы выделяем следующие: свет, шум, запахи, суровый климат, физическую нагрузку, волнение, сильные эмоции, соматическую боль и действие определенных лекарств. В эту же категорию следует включить внутреннее возбуждение, за которым следует мигренозная реакция, – возбуждение, обусловленное продромами и аурами. Надо понимать, что этот список отнюдь не претендует на полноту.
Свет и шум
Многие пациенты утверждают, что яркий свет и громкий шум вызывают у них приступ мигрени. Особое значение больные придают интенсивности и длительности действия провоцирующего фактора, его невыносимости, раздражению, предшествующему приступу. У больного возникает неудержимое желание избавиться от неприятного переживания и найти место с более тусклым освещением. Многие больные приходят на прием в темных очках, а самые продвинутые хорошо знают слово «фотофобия». Самая распространенная жалоба у больных, чувствительных к свету и шуму, – невозможность пребывания на залитых солнцем пляжах с видом на сверкающий в солнечных лучах океан и в мастерских, освещенных открытыми неоновыми лампами. Некоторые больные жалуются, что не могут смотреть кино и телевизор.
Что касается последней жалобы, то здесь речь идет о непереносимости мигающего света, как весьма специфического провоцирующего фактора. У этого феномена, вероятно, есть свой особый механизм, который мы рассмотрим ниже в этой главе.
Запахи
Мы уже упоминали о том, что в некоторых случаях в ходе мигренозной ауры возникают обонятельные галлюцинации. Кроме того, во время приступа может происходить усиление и извращение восприятия запахов вплоть до полной их непереносимости. Эти феномены, без сомнения, служат основанием множества фантастических и вводящих в заблуждение историй о том, что запахи провоцируют приступы мигрени. Тем не менее такое тоже может случаться, и многие внимательные и надежные больные отмечают, что обладают врожденной или приобретенной повышенной чувствительностью к некоторым запахам (почему-то в этой связи часто упоминают деготь) или к «неприятным» запахам вообще. Таких историй очень много в образных описаниях старой литературы. Лайвинг, например, приводит такие слова одного из своих больных:
