приводит к удлинению диастолы, что способствует увеличению времени коронарного кровотока. Таким образом, комбинация положительного инотропного и отрицательного хронотропного эффектов устанавливает более экономный режим работы сердца с минимальным увеличением потребности миокарда в кислороде. Отрицательный хронотропный, а также отрицательный дромотропный эффекты объясняются способностью сердечных гликозидов тонизировать блуждающий нерв (ваготоническим действием). Оно имеет как центральный (сердечные гликозиды проникают в ЦНС и прямо стимулируют ядро блуждающего нерва), так и рефлекторный механизм. Рефлекторный механизм ваготонического действия развивается в результате кардиокардиального и барорецепторного депрессорного рефлексов (повышенный сердечный выброс стимулирует барорецепторы дуги аорты и каротидных клубочков, что приводит к увеличению афферентной импульсации в продолговатый мозг и возбуждению ядра блуждающего нерва). Волокна блуждающего нерва иннервируют синусовый и атриовентрикулярный узлы сердца. При возбуждении блуждающего нерва (ваготоническое действие) уменьшаются автоматизм синусового узла (что приводит к брадикардии) и проводимость атриовентрикулярного узла, то есть возникает отрицательный дромотропный эффект. Снижение атриовентрикулярной проводимости лежит в основе противоаритмического действия сердечных гликозидов при тахисистолической форме мерцательной аритмии.
Сердечные гликозиды повышают автоматизм желудочков, что может приводить к формированию эктопических очагов и возникновению желудочковых экстрасистол.
Важным экстракардиальным эффектом сердечных гликозидов является диуретическое действие. Оно обусловлено ингибированием К+-Na+-АТФазы базальных мембран эпителиоцитов почечных канальцев. В результате снижается реабсорбция ионов натрия и эквивалентных количеств воды.
В целом применение сердечных гликозидов при сердечной недостаточности положительно отражается на гемодинамике: снижается застой в периферических тканях, уменьшаются периферические отеки, преднагрузка на сердце и одышка.
Показания к применению
Сердечная недостаточность, тахисистолическая форма мерцательной аритмии.
Нежелательные реакции
Желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, диарея, расстройства зрения (в том числе ксантопсия – изменение цветоощущения в желтом и зеленом спектре), расстройства психики (возбуждение, галлюцинации), нарушения сна, головные боли.
Вследствие выраженной способности сердечных гликозидов к материальной кумуляции и небольшой широты их терапевтического действия, при применении этой группы кардиотоников высок риск интоксикации. Она проявляется нарушением ритма сердца: желудочковой экстрасистолией и/или атриовентрикулярной блокадой. Желудочковые экстрасистолы могут протекать по принципу бигеминии (экстрасистола после каждого нормального сердечного сокращения) или тригеминии (экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Риск возникновения экстрасистол увеличивается при гипокалиемии и гипомагниемии, которую может вызвать применение петлевых и тиазидных диуретиков. Атриовентрикулярная блокада (частичная или полная) – результат отрицательного дромотропного действия, обусловленного усилением вагусных влияний на сердце. Наиболее частая причина смерти при интоксикации сердечными гликозидами – фибрилляция желудочков (беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450–600 раз в минуту, быстро приводящие к асистолии – остановке сердца).
При передозировке сердечных гликозидов препарат отменяют, назначают сорбенты (активированный уголь) с целью уменьшения всасывания уже принятого гликозида, назначают донаторы тиоловых групп (димеркаптопропансульфонат натрия), компенсируют гипокалиемию (калия хлорид, аспаркам). В случае атриовентрикулярного блока назначают атропиноподобные средства, в случае желудочковых экстрасистол назначают фенитоин или лидокаин (противоаритмические средства класса IB). Наиболее специфичными средствами при интоксикации гликозидами наперстянки являются дигиталис-антидот БМ (лиофилизированный антитоксин наперстянки) и дигибинд (Fab-фрагменты иммуноглобулинов к дигоксину).
Негликозидные кардиотонические средства
Препараты разных химических групп, обладающие кардиотоническим действием. Основная сфера применения негликозидных кардиотоников – острая сердечная недостаточность.
Механизмы кардиотонического действия препаратов не одинаковы, на чем и основана их классификация:
1. Агонисты β1-адренорецепторов: добутамин, допамин.
2. Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к кальцию: левосимендан.
+ Агонисты β1 – адренорецепторов (добутамин, допамин)
Механизм действия
Стимулируя β1-адренорецепторы миокарда, данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений (при этом частота сокращений, автоматизм и проводимость увеличиваются в меньшей степени), улучшают коронарный кровоток, повышая доставку кислорода к миокарду, а также снижают ОПСС и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, не понижая существенно системное АД (артериальное давление). Исключением является дофамин, который, в отличие от добутамина, мало влияющего на тонус периферических сосудов, в небольших дозах расширяет сосуды почек и брыжейки (за счет стимуляции дофаминовых рецепторов), а в высоких дозах повышает тонус периферических сосудов, оказывая прессорное действие (стимуляция α-адренорецепторов).
Показания к применению
Острая сердечная недостаточность или острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
Нежелательные реакции
Тахикардия, аритмии (как желудочковая, так и наджелудочковая) и др.
+ Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к кальцию (сенситайзеры, левосимендан)
Механизм действия
Левосимендан связывается с N-концевой частью тропонина С, повышая его аффинитет к ионам Са2+. При этом ингибирование тропонина С и увеличение сократительной активности миофиламентов происходят без увеличения концентрации кальция в кардиомиоцитах (этим может объясняться более низкая, по сравнению с ранее описанными препаратами, проаритмическая активность левосимендана). Активирует АТФ-зависимые калиевые каналы ангиомиоцитов, в связи с чем расширяет кровеносные сосуды, снижая пред– и постнагрузку на сердце.
Показания к применению
Острая левожелудочковая недостаточность при остром инфаркте миокарда.
Нежелательные реакции
Головная боль, экстрасистолия, снижение артериального давления, аритмии и др.
Глава 2
Лекарственные средства, применяемые для лечения ишемической болезни сердца (антиангинальные)
Сердце (как и любой другой орган) для нормального функционирования нуждается в достаточном кровоснабжении. Кровоснабжение миокарда (сердечной мышцы) осуществляется через систему венечных (коронарных) артерий. Их устья залегают в аорте над створками аортального клапана. В период систолы коронарные сосуды сжаты сокращенным миокардом, а их устья закрыты створками аортального клапана. В период диастолы миокард расслабляется, что приводит к увеличению просвета коронарных сосудов, а створки аортального клапана опускаются, открывая крови беспрепятственный доступ в коронарное русло. Таким образом, коронарное кровообращение и, соответственно, питание миокарда осуществляется преимущественно в период диастолы.
Патологическое состояние, при котором наблюдается дефицит коронарного кровотока, обозначают термином «коронарная недостаточность», или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС). ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения – атеросклероз коронарных артерий. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. По клиническому течению ИБС классифицируется на:
1. Стенокардия:
1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации).
1.2. Стенокардия вазоспастическая.
1.3. Стенокардия микрососудистая.
2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа).
3. Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда.
4. Ишемическая кардиомиопатия.
5. Нарушение ритма и проводимости.
6. Гемодинамически значимый атеросклероз КА.
Основными модифицируемыми факторами риска ИБС являются дислипопротеинемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, ожирение, стресс, тревога.
Основные цели медикаментозного лечения ИБС включают в себя устранение симптомов заболевания и профилактику сердечнососудистых осложнений.
Антиангинальные средства – средства, применяемые для лечения стенокардии и направленные на устранение симптомов заболевания. Стенокардия – это хроническое заболевание, представляющее собой одну из форм ишемической болезни сердца и характеризующееся периодическими приступами загрудинных болей. Приступ стенокардии возникает в результате дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду. Потребность миокарда в кислороде постоянно варьируется в зависимости от интенсивности работы сердца (чем активнее работает сердце, тем больший приток крови ему необходим). Здоровые коронарные сосуды
