всегда расширяются адекватно увеличению потребности миокарда в кислороде за счет регуляторных систем.
При атеросклерозе коронарных сосудов их просвет сужен атеросклеротическими бляшками, а эластичность стенки снижается. В результате при увеличении потребности миокарда в кислороде, например, при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, коронарные сосуды не могут обеспечить достаточную доставку кислорода к сердцу, и возникает приступ загрудинных болей. Такая стенокардия была впервые описана Геберденом в 1772 году и обозначается термином «стабильная стенокардия», или «стенокардия напряжения». При ней целесообразно назначать лекарственные препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.
Примерно у 2–3 % пациентов приступы стенокардии связаны не с атеросклерозом, а с внезапно возникающим спазмом коронарных сосудов. В этом случае приступы не связаны с физической нагрузкой и могут возникать в покое и даже во сне. Такая стенокардия впервые описана Принцметалом в 1959 году и обозначается терминами «вазоспастическая стенокардия», «вариантная стенокардия» или «стенокардия Принцметала».
В соответствии с механизмом действия антиангинальные средства делятся на 3 основные группы:
1. ЛС, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду (нитраты, нитратоподобные средства, блокаторы кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов).
2. ЛС, понижающие потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторы и брадикардические средства).
3. Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (миотропного действия – дипиридамол, рефлекторного действия – валидол).
4. Другие антиангинальные ЛС.
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду (антиангинальные)
Нитраты
Нитраты – группа органических соединений, представляющих собой эфиры многоатомных спиртов и азотной кислоты. Родоначальником препаратов этой группы считают нитроглицерин, который был внедрен в медицинскую практику в 1879 году и с тех пор не утратил своей актуальности в лечении ишемической болезни сердца.
Классификация
1. Короткого действия: нитроглицерин.
2. Длительного действия: изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат.
Механизм действия
Обусловлен способностью нитратов расширять кровеносные сосуды (в первую очередь вены, в несколько меньшей степени – артерии) за счет выделения при метаболизме оксида азота (NO), который способствует расширению сосудов большого круга кровообращения. Нитраты активируют внутриклеточный фермент – гуанилатциклазу, что способствует увеличению цГМФ в гладких мышцах сосудистой стенки. В результате нарушается взаимодействие актина и миозина, что расслабляет гладкие мышцы стенок сосудов. Расширение вен приводит к снижению венозного возврата и, таким образом, к уменьшению преднагрузки на сердце. Расширение артерий приводит к снижению ОПСС и постнагрузки на сердце. Снижение нагрузки на сердце приводит к уменьшению его работы и, соответственно, потребности в кислороде. В то же время происходит расширение коронарных сосудов, в результате чего увеличивается доставка кислорода к миокарду. Под действием нитратов происходит расширение крупных и коллатеральных коронарных сосудов, но при этом почти не расширяются мелкие коронарные сосуды. В результате коронарный кровоток перераспределяется в сторону ишемизированного миокарда.
Показания
Стенокардия (препараты короткой продолжительности действия применяются для купирования приступа, длительного – для профилактики), острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность.
Нежелательные реакции
Гипотензия (вплоть до коллапса), рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, покраснение лица, ощущение жара, метгемоглобинемия.
Нитратоподобные средства (молсидомин)
Молсидомин – производное сиднонимина. По химическому строению не является нитратом, однако оказывает схожее с ними действие и поэтому относится к группе нитратоподобных средств.
Механизм действия
При попадании в организм молсидомин метаболизируется в печени, превращаясь в активное производное – SIN-1, которое в крови активируется (SIN-1A), и от него отщепляется NO-группа, которая стимулирует гуанилатциклазу. В результате гуанозинтрифосфат (ГТФ) превращается в циклический ГМФ, что приводит к расслаблению клеток мышечной оболочки сосудов и вазодилатации.
Показания
Профилактика и долгосрочное лечение стабильной стенокардии, в частности, является препаратом выбора в случае неэффективности и непереносимости иных антиангинальных лекарственных препаратов.
Нежелательные реакции
Головная боль, головокружение, заторможенность, понижение артериального давления, коллапс, покраснение кожи лица и др.
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
Кальциевые каналы – семейство ионных каналов, избирательно проницаемых для ионов кальция Ca2+, которые располагаются в клеточных мембранах различных органов, в том числе в миокарде и гладких мышцах сосудов.
Блокаторы кальциевых каналов – неоднородная группа ЛС, которые по химической структуре классифицируются на:
1. Дигидропиридины: нифедипин, амлодипин, фелодипин.
2. Недигидропиридины: верапамил, дилтиазем.
Механизм действия
Все препараты из группы антагонистов кальция одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду, то есть эффективны как при стабильной, так и при вазоспастической стенокардии. Химическое строение определяет локализацию и механизм антиангинального действия данных препаратов. Так, производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин и др.), блокируя только кальциевые каналы сосудов, расширяют их и увеличивают доставку кислорода к миокарду. Также расширение сосудов большого круга кровообращения приводит к снижению ОПСС и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Таким образом, данные препараты преимущественно увеличивают доставку кислорода и в меньшей степени снижают потребность миокарда в кислороде.
Дилтиазем (блокирует кальциевые каналы в равной степени и в сердце, и в сосудах) и верапамил (действует преимущественно на сердце и в меньшей степени на сосуды), в отличие от производных дигидропиридина, преимущественно снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения силы и частоты сердечных сокращений и в меньшей степени увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет расширения коронарных сосудов.
Показания
Дигидропиридины: артериальная гипертензия; нифедипин в модифицированной лекарственной форме (длительного действия) является также одним из препаратов выбора для купирования гипертонического криза; стенокардия, особенно вазоспастическая форма (препараты выбора).
Недигидропиридины: аритмии, стенокардия напряжения.
Нежелательные реакции
Недигидропиридиновые антагонисты кальция: атриовентрикулярная блокада, синусовая брадикардия, чрезмерное снижение силы сердечных сокращений, артериальная гипотензия, периферические отеки.
Производные дигидропиридина: рефлекторная тахикардия, отеки (особенно лодыжек и стоп), ощущение прилива крови к коже лица, реже – чрезмерная гипотензия. Не рекомендуется комбинированное назначение верапамила, дилтиазема с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, а также с бета-блокаторами для всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов.
Активаторы калиевых каналов (никорандил)
Препарат был впервые синтезирован и запатентован в 1976 году в Японии.
Механизм действия
Никорандил обладает сочетанием свойств донатора NO и активатора калиевых каналов. Никорандил способствует расслаблению гладких мышц сосудов, увеличению их просвета, не влияя при этом на сократимость миокарда и почти не снижая ЧСС. Важным компонентом действия никорандила является его кардиопротекторный эффект, связанный с феноменом ишемического прекондиционирования (адаптации миокарда к повторным эпизодам ишемии).
Показания
Симптоматическое лечение стабильной стенокардии в случае недостаточной эффективности или непереносимости антиангинальных препаратов «первого ряда».
Нежелательные реакции
Ортостатическая гипотензия, головная боль, головокружение.
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде (бисопролол, атенолол, карведилол)
Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы расцениваются как средства выбора для лечения стабильной стенокардии. При вазоспастической стенокардии они противопоказаны, поскольку могут повышать тонус коронарных сосудов.
Механизм действия
Механизм антиангинального действия обусловлен блокадой β1-адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных
