чтобы добиться значимого снижения риска? В различных руководствах по лечению указываются целевые диапазоны для ЛПНП-С, обычно 100 мг/дл для пациентов с нормальным риском или 70 мг/дл для лиц с высоким риском. На мой взгляд, это все еще слишком высокий показатель. Проще говоря, я считаю, что нельзя слишком сильно снижать уровень апоВ и ЛПНП при условии отсутствия побочных эффектов от лечения. Вы хотите, чтобы они были как можно ниже.
Как написали Питер Либби, один из ведущих специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям, и его коллеги в журнале Nature Reviews в 2019 году: " Атеросклероз, вероятно, не возник бы [выделено мной] в отсутствие концентрации ЛПНП-С, превышающей физиологические потребности (порядка 10-20 мг/дл)". Более того, авторы пишут: "Если бы вся популяция поддерживала концентрацию ЛПНП на уровне новорожденных (или взрослых особей большинства других видов животных), атеросклероз вполне мог бы быть сиротским заболеванием".
Перевод: если бы мы все поддерживали тот уровень апоВ, который был у нас в детстве, на планете не было бы столько сердечных заболеваний, чтобы люди знали, что это такое. Вроде 3-гидроксиизомасляной ацидурии. Что, вы о ней не слышали? Это потому, что на сайте было зарегистрировано всего тринадцать случаев. Никогда. Это сиротское заболевание. Я немного шучу, но суть в том, что атеросклеротическая болезнь не должна быть в первой десятке причин смерти, если бы мы лечили ее более агрессивно. Вместо этого в мире ежегодно регистрируется более восемнадцати миллионов случаев атеросклеротической болезни с летальным исходом.
Многие врачи, да и многие из вас, читающих эту статью, могут быть шокированы, увидев столь низкий целевой уровень ЛПНП: 10-20 мг/дл? В большинстве руководств снижение уровня ЛПНП до 70 мг/дл считается "агрессивным", даже для вторичной профилактики у пациентов с высоким риском , например, у тех, кто уже перенес инфаркт. Естественно задаться вопросом, безопасны ли такие экстремально низкие уровни ЛПНП-С и апоВ, учитывая повсеместное распространение и важность холестерина в организме человека. Но подумайте вот о чем: у младенцев, которым, предположительно, требуется больше всего холестерина, чтобы удовлетворить огромные потребности их быстро растущей центральной нервной системы, уровень циркулирующего холестерина столь же низок, и при этом не наблюдается никаких нарушений в развитии. Почему? Потому что общее количество холестерина, содержащееся во всех наших липопротеинах - не только ЛПНП, но и ЛПВП и ЛПОНП - составляет всего 10-15 процентов от общего количества холестерина в организме. Так что беспокойство необоснованно, о чем свидетельствуют многочисленные исследования , не выявившие никаких негативных последствий крайне низких концентраций ЛПНП.
Именно с этого я начинаю работу с любым пациентом, независимо от того, похож ли он на Анахада (с одним выраженным фактором риска) или на меня (множество мелких факторов риска). В первую очередь мы должны уменьшить количество частиц апоВ, в первую очередь ЛПНП, а также ЛПВП, которые могут быть опасны сами по себе. И сделать это нужно кардинально, а не понемногу или постепенно. Мы хотим, чтобы его уровень был как можно ниже, и как можно скорее. Мы также должны обратить внимание на другие маркеры риска, в частности на те, которые связаны с метаболическим здоровьем, такие как инсулин, висцеральный жир и гомоцистеин - аминокислота, которая в высоких концентрациях тесно связана с повышенным риском инфаркта, инсульта и деменции.
Вы заметите, что я не уделяю особого внимания HDL-C, потому что, хотя очень низкий уровень HDL-C и связан с повышенным риском, он не является причинно-следственным. Именно поэтому препараты, направленные на повышение уровня ЛПВП, в целом не смогли снизить риск и количество событий в клинических испытаниях. О причинах этого говорят два элегантных менделевских рандомизационных исследования, в которых изучались обе стороны вопроса о HDL-C: Повышает ли низкий уровень HDL-C риск инфаркта миокарда? Нет. Снижает ли повышение уровня HDL-C риск развития инфаркта миокарда? Нет.
Почему? Вероятно, потому, что какие бы преимущества ни давали ЛПВП в борьбе за господство в артериях, они (опять же), по-видимому, обусловлены их функцией, которая, как кажется, не связана с содержанием холестерина. Но мы не можем проверить функциональность ЛПВП, и до тех пор, пока мы не будем лучше понимать, как на самом деле работает ЛПВП, он, вероятно, будет оставаться труднодостижимой целью терапии.
-
Липопротеины - не единственный значительный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний; как уже отмечалось, курение и высокое кровяное давление напрямую повреждают эндотелий. Таким образом, отказ от курения и контроль артериального давления являются обязательными первыми шагами в снижении сердечно-сосудистого риска.
Мы еще поговорим о питании более подробно, но первым шагом в борьбе с сердечно-сосудистым риском для меня было изменение собственного рациона, чтобы снизить уровень триглицеридов (при высоком уровне, как у меня, они способствуют образованию апоВ), но, что более важно, управлять уровнем инсулина. Мне нужно было навести порядок в своем метаболическом организме. Должен отметить, что мое собственное решение на тот момент - кетогенная диета - может подойти не всем, и я продолжаю придерживаться этой диеты. По моему клиническому опыту, примерно у трети или половины людей, потребляющих большое количество насыщенных жиров (что иногда сопутствует кетогенной диете), наблюдается резкое увеличение количества частиц апоВ, чего мы явно не хотим. Мононенасыщенные жиры, которые в большом количестве содержатся в оливковом масле extra virgin, орехах макадамия и авокадо (среди прочих продуктов), не оказывают такого эффекта, поэтому я склоняю своих пациентов к тому, чтобы они потребляли больше таких жиров, примерно до 60 процентов от общего количества потребляемых жиров. Смысл не в том, чтобы ограничить потребление жиров в целом, а в том, чтобы перейти на жиры, которые способствуют улучшению липидного профиля.
Но для многих пациентов, если не для большинства, снижение уровня апоВ до физиологического уровня, к которому мы стремимся, - физиологического уровня, который наблюдается у детей, - не может быть достигнуто только с помощью диеты, поэтому нам необходимо использовать пищевые вмешательства в тандеме с лекарствами. Здесь нам повезло, поскольку в нашем арсенале больше профилактических средств, чем при раке или нейродегенеративных заболеваниях. Статины - - являются наиболее часто назначаемым классом препаратов для контроля уровня липидов, но есть и несколько других вариантов, которые могут подойти конкретному человеку, и часто нам приходится комбинировать классы препаратов, так что нередко пациент принимает два липидоснижающих препарата, которые действуют по разным механизмам. Обычно эти препараты рассматриваются как "холестериноснижающие", но я думаю, что нам лучше думать о них с точки зрения увеличения клиренса апоВ, повышения способности организма выводить апоВ из циркуляции. Это действительно наша цель. В основном это происходит за счет усиления активности рецепторов ЛПНП (LDLR)
