в печени, которые поглощают холестерин из кровотока.
Разные препараты достигают этого эффекта разными путями. Как правило, статины являются первой линией обороны (или атаки), они подавляют синтез холестерина, побуждая печень увеличить экспрессию LDLR, выводя больше ЛПНП из циркуляции. У них могут быть и другие преимущества, включая очевидный противовоспалительный эффект, поэтому, хотя я не считаю, что статины следует растворять в питьевой воде, как предлагают некоторые, я думаю, что они являются очень полезными препаратами для снижения концентрации апоВ или ЛПНП у многих пациентов. Не все могут принимать статины с комфортом; примерно у 5 процентов пациентов возникают побочные эффекты , вызывающие серьезные осложнения, в первую очередь мышечные боли, связанные со статинами. Кроме того, у меньшей, но ненулевой части пациентов, принимающих статины, нарушается гомеостаз глюкозы, что может объяснить, почему статины ассоциируются с небольшим увеличением риска развития диабета 2 типа. У другой части пациентов наблюдается бессимптомное повышение уровня печеночных ферментов, что еще чаще встречается у пациентов, принимающих также препарат эзетимиб. Все эти побочные эффекты полностью и быстро обратимы при прекращении приема препарата. Но для тех, кто может их переносить (то есть для большинства людей), я отменяю их рано и часто.
-
Это подводит нас к последнему и, возможно, самому главному "слепому пятну" Медицины 2.0: времени.
Процесс, который я описал в этой главе, разворачивается очень медленно - не в течение двух-трех или даже пяти лет, а на протяжении многих десятилетий. Тот факт, что у более молодых людей обнаруживаются поражения и бляшки, не сопровождающиеся многочисленными событиями, говорит нам о том, что существует значительный период времени, когда болезнь не причиняет вреда. Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, конечно, не является неизбежной: столетние люди откладывают ее на десятилетия, а многие и вовсе избегают ее, их артерии остаются такими же чистыми, как у людей на поколение моложе. Каким-то образом им удается замедлить этот процесс.
Почти все взрослые люди в той или иной степени страдают от повреждений сосудов, независимо от того, насколько молодыми и жизнеспособными они кажутся или насколько чистыми выглядят их артерии на снимках. Повреждения есть всегда, особенно в зонах сдвигового напряжения и повышенного локального кровяного давления, таких как изгибы и разрывы сосудов. Атеросклероз в той или иной форме сопровождает нас на протяжении всей жизни. Однако большинство врачей считают "чрезмерным лечением" вмешательство, если расчетный десятилетний риск серьезного неблагоприятного сердечного события (например, инфаркта или инсульта) у пациента составляет менее 5 процентов, аргументируя это тем, что польза не превышает риск или что лечение стоит слишком дорого. На мой взгляд, это свидетельствует о более широком невежестве в отношении неумолимого, долгосрочного развития сердечных заболеваний. Десять лет - слишком короткий временной горизонт. Если мы хотим снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, нам нужно начинать думать о профилактике у людей в возрасте сорока и даже тридцати лет.
По-другому можно сказать, что человек может считаться "малорисковым" в определенный момент, но на каком временном горизонте? Стандартом является десять лет. Но что, если наш временной горизонт - это "вся оставшаяся жизнь"?
Тогда никто не подвергается низкому риску.
Когда в 2009 году, в возрасте тридцати шести лет, я впервые прошел сканирование на наличие кальция, мой десятилетний риск был неисчислимо мал - в буквальном смысле слова. Доминирующие математические модели для оценки риска имеют нижний предел возраста сорок или сорок пять лет. Мои параметры даже не могли быть введены в эти модели. Поэтому неудивительно, что никто не был встревожен моими результатами. Несмотря на 6 баллов по шкале кальция, мой десятилетний риск сердечного приступа был намного меньше 5 процентов.
В 2016 году, через семь лет после первого сканирования на кальций, я сделал КТ-ангиограмму (более качественную, с высоким разрешением), которая показала то же небольшое пятнышко кальция, но без признаков дополнительных мягких бляшек в других местах. В 2022 году я снова отправился на повторную КТ-ангиограмму, и результат был тот же. На этот раз также не было никаких признаков мягких бляшек, и только крошечное пятнышко кальция осталось с 2009 года. Таким образом, по крайней мере при разрешении самого четкого из имеющихся в продаже компьютерных томографов, нет никаких оснований полагать, что мой атеросклероз прогрессировал в течение тринадцати лет.
Я не знаю, означает ли это, что я свободен от риска, - честно говоря, я в этом сомневаюсь, - но я больше не боюсь умереть от сердечно-сосудистых заболеваний так, как когда-то. Моя длительная комплексная программа профилактики, похоже, принесла свои плоды. Сейчас, в пятьдесят лет, я чувствую себя гораздо лучше, чем в тридцать шесть, и мой риск гораздо ниже по любым критериям, кроме возраста. Одна из главных причин этого заключается в том, что я начал рано, задолго до того, как "Медицина 2.0" предложила бы какое-либо вмешательство.
Однако большинство врачей и экспертов в области кардиологии по-прежнему настаивают на том, что тридцатилетние - слишком юный возраст, чтобы начать уделять внимание первичной профилактике сердечных заболеваний. Эта точка зрения напрямую опровергается в статье 2018 года в журнале JAMA Cardiology, написанной Алланом Снидерманом в соавторстве, в которой сравниваются десятилетний и тридцатилетний горизонты риска с точки зрения профилактики. Анализ, проведенный Снидерманом и его коллегами, показал, что если рассматривать тридцатилетний временной интервал, а не стандартные десять лет, и принимать агрессивные меры предосторожности раньше - например, раньше начинать лечение статинами у определенных пациентов, - то это может предотвратить сотни тысяч новых сердечных событий и, следовательно, спасти множество жизней.
Для сравнения: большинство исследований статинов, используемых для первичной профилактики (то есть предотвращения первого кардиологического события), длятся около пяти лет и обычно показывают, что "число, необходимое для лечения" (или NNT, количество пациентов, которые должны принимать препарат, чтобы он спас одну жизнь), составляет от 33 до 130, в зависимости от исходного профиля риска пациентов. (Удивительно, но самые продолжительные испытания статинов на сегодняшний день длились всего семь лет). Но если рассматривать потенциал снижения риска в течение тридцати лет, как это было сделано в исследовании Снидермана, то NNT снижается до менее чем 7: на каждые семь человек, принимающих статины на этой ранней стадии, мы потенциально можем спасти одну жизнь. Причина этого - простая математика: риск пропорционален воздействию апоВ с течением времени. Чем раньше мы снизим уровень апоВ и тем самым уменьшим риск, тем больше пользы будет со временем - и тем больше будет общее снижение риска.
В этом заключается фундаментальное различие между "Медициной 2.0" и "Медициной 3.0", когда речь идет о сердечно-сосудистых заболеваниях. Первая рассматривает профилактику в
