Контрнаступление инфекционных болезней не обошло Латинскую Америку стороной, однако масштабы человеческих потерь здесь несравнимо меньше, чем в тропической Африке (см. главу 7). Для многих районов Латинской Америки характерны массовые заболевания лихорадкой денге, в бассейне Амазонки не удается справиться с малярией, в Перу начиная с 1992 г. фиксировались случаи бубонной чумы.[292] Смертность от инфекционных болезней наиболее велика среди сельского населения и коренных жителей Америки. Доля ВИЧ-инфицированного населения наиболее велика в самой бедной стране региона – Гаити (5,6 %) и относительно мала в Центральной Америке (в среднем 0,5 %) и Южной Америке (0,6 %).
Система здравоохранения, ее сегментация и влияние на рост продолжительности жизни. Рост продолжительности жизни в странах Латинской Америки был в значительной степени обусловлен быстрым развитием национальных систем здравоохранения. В каждой из стран они складывались по-разному, но всюду были плотью от плоти формировавшего их общества – многослойного и поляризованного. Отсюда проистекала сегментация здравоохранительных систем на несколько секторов – государственный, профсоюзный, частный.
Система финансирования здравоохранительных услуг в странах Латинской Америки включает в себя несколько сегментов. Услугами сегмента, финансируемого за счет страховых взносов, могут пользоваться только работники, занятые на предприятиях, где трудовые отношения носят более или менее формализованный характер. В Аргентине, например, в эпоху правления Хуана Доминго Перона (1895–1974) под патронажем его жены Эвы (Эвиты) была создана мощная система профсоюзного здравоохранения, основанная на страховом принципе. По существу, такая система была частью социального контракта между рабочим классом и правящим режимом, во многом опиравшимся на подконтрольные ему профсоюзы.
Во многих случаях объем и качество медицинских услуг в профсоюзном сегменте здравоохранения определяется большими или меньшими финансовыми возможностями соответствующих профсоюзов. Финансовые возможности страхового сегмента здравоохранения значительно сужаются в периоды кризисов, когда заработная плата и, соответственно, страховые отчисления резко снижаются. Для латиноамериканцев, которые трудятся в неформальном секторе экономики (около 30 % всех занятых),[293] услуги данного сегмента здравоохранения недоступны.
Бесплатные для населения медицинские услуги обеспечивает финансирование из государственных фондов. В Бразилии оплачиваемые государством медицинские услуги часто оказывают частные клиники, выполняющие функции «субподрядчиков» государственного здравоохранения. Объем и качество медицинской помощи, осуществляемой на такой основе, оставляет желать лучшего. Не стоит, однако, забывать, что 1950-е гг. ключевую роль в в иммунизации населения Бразилии, позволившей значительно снизить смертность бедного и беднейшего населения, сыграло именно федеральное министерство здравоохранения.[294] Частные клиники оказывают, разумеется, и услуги, оплачиваемые самим населением или корпоративными заказчиками. Данная форма оплаты услуг доступна лишь среднему классу и наиболее обеспеченным слоям общества.
Системы здравоохранения в странах Латинской Америки часто подвергаются суровой критике. Они и сейчас не в состоянии охватить все слои населения страны. Крайне острой остается проблема доступа к здравоохранительным услугам лиц, занятых в неформальном секторе экономики, где о страховых взносах работодателей не может быть и речи. Тем не менее, история латиноамериканского здравоохранения – это история постепенного охвата здравоохранительными услугами все более широких слоев населения.
Во многих странах Латинской Америки в последние десятилетия наблюдается настоящий «бум» организаций гражданского общества, активное участие в которых принимают представители «среднего класса». Часто такие организации являются участниками международных программ (в том числе в области здравоохранения и репродуктивной медицины).
В странах Центральной Америки неправительственные организации сыграли значительную роль в создании системы первичной медицинской помощи; в Бразилии, например, они способствуют снижению материнской смертности, а также ведут разъяснительную и «переговорную» работу в районах, отличающихся высоким уровнем смертности от насильственных причин.[295]
Особая тема, выходящая за пределы данной работы, – кубинский феномен. Ожидаемая продолжительность жизни на Кубе (75 лет у мужчин и 79 у женщин) является сегодня одной из самых высоких в Латинской Америке и близка к соответствующим показателям наиболее развитых стран мира (в США, соответственно, 75 и 80 лет). Продолжительность жизни на Кубе была очень высока уже в начале 1950-х гг. и составляла тогда около 60 лет. Куба в то время далеко опережала по этому показателю своих островных соседей Гаити (38 лет) и Доминиканскую Республику (46 лет). После кубинской революции (1959) в стране были достигнуты значительные успехи в борьбе со смертностью. Говоря об их причинах, эксперты отмечают высокий статус здоровья в системе приоритетов государства и ценностей населения, высокий уровень квалификации кубинских врачей и хорошо налаженную систему здравоохранения.[296]
Особая роль иностранной помощи. Чтобы повысить среднюю продолжительность жизни с 40 до 60 лет, Англии потребовалось около 90 лет (с середины 1840-х до середины 1930-х гг.), Мексике и Чили – около 30 (с середины 1930-х до середины 1960-х).[297] Латиноамериканским странам удалось, таким образом, «рывком» преодолеть тот путь, по которому западноевропейские государства, находившиеся в авангарде снижения смертности, шли долгие годы. Говоря о причинах столь быстрого продвижения, нельзя не упомянуть о внешнеполитической ситуации и роли иностранной помощи.
Страны региона двигались в кильватере научных и технологических достижений Запада, и это существенно помогало им в «гонке преследования». США, в особенности после кубинской революции (1959) и карибского кризиса (1962), рассматривали помощь латиноамериканским государствам как важное направление «сдерживания мирового коммунизма», что также облегчало странам региона доступ к современным достижениям в области медицины и здравоохранения. В начале 1970-х гг. говорилось даже о том, что «программы общественного здравоохранения более не зависят от состояния экономики страны, а определяются технологиями и заинтересованным участием наиболее передовых стран мира».[298] Данный тезис представляется, однако, некоторым преувеличением.
Перипетии экономического развития. На демографическое развитие стран региона, несомненно, оказывал влияние и их экономический рост – динамичный, но далеко не плавный. Бразилия, где ВВП (ППС) на 1 жителя составлял в 1950 г. лишь 75 % от среднемирового, к началу XXI в. вплотную приблизилась к среднемировым значениям этого показателя. По общему же объему ВВП (ППС) южноамериканский тропический гигант находится сегодня на девятом месте в мире. В Мексике среднедушевой ВВП (ППС) в 1950 г. составлял 93 % от среднемирового уровня, а в 2004 г. – уже 111 %.[299] В то же время периоды быстрого поступательного движения, такие как бразильское «экономическое чудо», когда во второй половине 1960-х – первой половине 1970-х гг. ВВП увеличивался на 9 % в год, чередовались с финансовыми кризисами: в Мексике в 1995 г., в Бразилии в 1999 и 2002 гг., в Аргентине – в 2001–2002 гг.
В 1980-е гг., иногда называемые «потерянным» десятилетием Латинской Америки, исчерпала свои возможности политика импортозамещающей индустриализации, направленная на создание и развитие национальной промышленности. Эта политика была призвана излечить застарелую болезнь латиноамериканской экономики – зависимость от импорта, а следовательно, и от колебаний цен внешней торговли – и выражалась в широком участии государства в экономической жизни общества, государственном контроле над валютным курсом, создании таможенных барьеров, защищающих национальную промышленность. Результаты, как это часто бывает в экономике, оказались двойственными. Были привлечены значительные иностранные инвестиции, обеспечена технологическая модернизация промышленности, в течение некоторого времени наблюдался быстрый промышленный рост. Однако затем начал раскручиваться маховик инфляции, резко обострилась проблема внешнего долга.
В 90-е гг. ХХ в. на смену политике импортозамещающей индустриализации пришли неолиберальные экономические реформы. Их экономические последствия также оказались крайне неоднозначными. «Структурная адаптация» (то есть адаптация всей жизни общества к требованиям «свободного» рынка), обуздав инфляцию, на какое-то время обеспечила экономический рост, но одновременно сделала «лишними» для экономики целые регионы, вытолкнув из активной экономической жизни миллионы людей. Различными были и последствия неолиберального экономического курса в крупнейших латиноамериканских странах.
