Кроме этого, следует учесть, что в настоящее время полиморбизм, т. е. одновременное наличие многих болезней у одного больного, имеет место все чаще и чаще; по данным нашего сотрудника, специально изучившего этот вопрос в условиях пульмонологического отделения, полиморбизм был отмечен у 72,4 % больных бронхиальной астмой, причем у одного больного ей сопутствовало от 2 до 12 разных болезней [Закиров В. А., 1980]. Указанное обстоятельство необходимо иметь в виду, ибо сопутствующие заболевания и патологические состояния нередко могут ограничить возможности использования разгрузочно-диетической терапии у больных бронхиальной астмой.
Абсолютными противопоказаниями к проведению разгрузочно-диетической терапии в настоящее время следует считать:
– злокачественные новообразования и гемобластозы, а также подозрения на них;
– активный туберкулез легких и других органов;
– тиреотоксикоз;
– инсулинозависимый сахарный диабет I типа («юношеский»);
– активный острый и хронический гепатит, а также цирроз печени с симптомами функциональной ее недостаточности;
– хроническая недостаточность функции печени и почек любого генеза;
– гнойно-деструктивные поражения любых органов, а также выраженная (III степени) активность воспалительного процесса любой локализации;
– недостаточность кровообращения (легочно-сердечная недостаточность) III степени;
– выраженный дефицит массы тела: индекс массы тела (ИМТ = вес в кг/рост в м2) должен быть не менее 19 кг/м2 [Лаптева Е. Н., 1998];
– тромбофлебит и флеботромбозы;
– неясный диагноз болезни [Кокосов А. Н., Луфт В. М., Ткаченко Е. И., Хорошилов И. Е., 1955; Fahrner H., 1985].
Относительные противопоказания включают:
– нейроциркуляторную дистонию по гипотоническому типу;
– желчно-каменную болезнь при высокой литогенности желчи;
– мочекаменную болезнь (при оксалурии, фосфатурии, уратурии);
– язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки;
– варикозное расширение вен;
– железодефицитную анемию;
– инсулиннезависимый сахарный диабет (II типа);
– подагру;
– период беременности и лактации;
– ранний детский (до 14 лет) и старческий (после 75 лет) возраст;
– некоторые острые респираторные (вирусные) заболевания;
– стойкие нарушения сердечного ритма и проводимости [Fahrner H., 1985; Jaffrey K. S., 1984].
Следует заметить, что при увеличении личного опыта врача число относительных противопоказаний постепенно снижается. Тем не менее от лечащего врача всегда требуется особая осторожность и индивидуальный подход к назначению разгрузочно-диетической терапии в случае относительных к этому противопоказаний.
Примером действительной относительности некоторых противопоказаний являются уже многие известные случаи, когда мои (Кокосов А. Н.) ученики через два-три года самостоятельной работы с практическим использованием этого метода успешно лечили подагру, желчно-каменную болезнь, токсикозы первой половины беременности и другое, а также успешно применяли этот метод у детей младше 14 лет и стариков старше 75 лет*.
Эксквизитными примерами из нашей личной практики являются единичные случаи старого, «заглохшего» туберкулеза с наличием обызвествленных очагов Гона в легких, когда при наличии показаний к проведению разгрузочно-диетической терапии и желания к тому больного лечебное голодание возможно, однако следует учесть, что при его продолжительности более двух недель может выявиться наличие бацилл Коха (ВК) в мокроте за счет декальцинации старых очагов. В связи с такой возможностью следует заранее согласовать с фтизиатром объем противотуберкулезной терапии «прикрытия».
Некоторые зарубежные специалисты [Jaffrey K. S., 1984] считают, что голодание противопоказано в случаях:
• перенесенной трансплантации сердца, почек и др.;
• при наличии у пациента искусственно имплантированной ткани, кожи, клапана и др.;
• при отсутствии желания применить к себе этот метод, при наличии сомнения, страха;
• при отсутствии подходящих условий для проведения лечения;
• при душевном беспокойстве пациента, отсутствии у него хладнокровия;
• при враждебном отношении к голоданию окружающих, родственников пациента;
• при отсутствии обострения болезни;
• при необходимости постоянного приема поддерживающих лекарств, например глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.
В порядке некоторых комментариев, основанных на нашем личном и коллективном опыте, следует сказать, что проведение курса разгрузочно-диетической терапии перед сезонным обострением атопической бронхиальной астмы может предотвратить последнее; в свою очередь, курс разгрузочно-диетической терапии в сочетании с иглорефлексотерапией, оптимизирующей результаты эфферентного эффекта лечения, может способствовать отказу от поддерживающей кортикостероидной терапии больного бронхиальной астмой [Осинин С. Г. и др., 1990; Алехина Г. Г., 1991].
Что же касается показаний к разгрузочно-диетической терапии у больных бронхиальной астмой, то уже само наличие этой болезни у пациента является таковым. При этом следует иметь в виду, что наличие у него полиморбизма усиливает показания к проведению лечебного голодания как универсальной «очистительной» процедуры [Архий Е. И., 1996], ибо неизбежна полипрогмазия, а это для больного бронхиальной астмой нежелательно [Кокосов А. Н., Осинин С. Г., Трофимов В. И. и др., 1980; Кокосов А. Н., Осинин С. Г., 1984].
Алгоритм действий лечащего врача должен быть таковым:
1. Установить диагноз – в данном случае бронхиальной астмы – и дать болезни индивидуальную функциональную оценку, по возможности объективизируя ее исследованием функции дыхания (спирограмма).
2. Определить количество и характер возможной сопутствующей патологии.
3. Установить возможные противопоказания к проведению разгрузочно-диетической терапии.
Указанные вопросы решаются в процессе общепринятого клинико-лабораторного исследования больного. Объем и перечень рекомендуемых нами лабораторно-инструментальных исследований представлен в табл. 1; в зависимости от характера сопутствующей патологии он может быть расширен.
Таблица 1
Рекомендуемый объем лабораторно-инструментальных исследований больных в процессе разгрузочно-диетической терапии
4. Проинформировать в популярной форме больного о сути и возможностях разгрузочно-диетической терапии применительно к его патологии.
5. Получить согласие больного на проведение ему разгрузочно-диетической терапии; без этого проводить такое лечение нельзя.
6. Выбрать оптимальную для данного больного методику разгрузочно-диетической терапии с учетом основной и сопутствующей патологии, индивидуального индекса массы тела; согласовать с пациентом особенности методики голодания и все режимные мероприятия разгрузочного и раннего восстановительного периода; наметить и сообщить пациенту ориентировочную продолжительность разгрузочного периода, ориентируясь на ее оптимально максимальную продолжительность.
7. Обучить больного простейшим приемам самоконтроля своего состояния во время разгрузочного периода, а также простейшим приемам оптимизации результатов лечения: тренировка дыхания, самомассаж, некоторые приемы акупрессуры и др.
8. Разгрузочный период лечения при его плановом проведении по возможности начать на «восходящей колене» акрофазы индивидуального эмоционального биоритма; пациенток ориентировать о возможности появления досрочной менструации во время разгрузочного периода и/или ее сравнительно большей продолжительности.
МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ
Как в нашей стране, так и за рубежом наиболее распространена в практике врачевания и наиболее изучена в научном плане методика полного («влажного») голодания, когда субъект на определенное время добровольно прекращает прием пищи, но продолжает пить воду (по потребности). В этом смысле полное голодание можно считать классическим; поэтому принцип методики разгрузочно-диетической терапии с ее тремя основными периодами мы рассмотрим на примере полного голодания.
ПОЛНОЕ («ВЛАЖНОЕ») ГОЛОДАНИЕ
В проведении разгрузочно-диетической терапии принято различать три основных периода: подготовительный, разгрузочный (собственно голодание) и восстановительный (диетическое питание) [Кокосов А. Н., Осинин С. Г., Трофимов В. И. и др., 1980; Кокосов А. Н., Луфт В. М., Ткаченко Е. И., Хорошилов И. Е., 1995].
ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД
В настоящее время большинство больных бронхиальной астмой в нашей стране получают разгрузочно-диетическую терапию в стационарных условиях (в больнице, госпитале, санатории); при этом и врач, и больной стремятся большинство мероприятий подготовительного периода провести еще вне стационара, т. е. в амбулаторно-поликлинических условиях.
