чтобы как можно безболезненнее, но эффективно получить нужную информацию, я применяю примерно такой перечень вопросов, разумеется всегда адаптируя его под конкретного пациента.
Вопросы, позволяющие выяснить положение дел в каждой из жизненных сфер
Социальная. Есть ли у вас компания, друзья, с которыми вы проводите время? Ценят ли они вас? Есть ли крупные проблемы в этой области?
Занятия. Как дела на работе (или в другой крупной социальной роли – родительской, волонтерской и т. п.)? Удовлетворяет ли она вас? Стабильна ли она?
Дети и семья. Есть ли у вас дети? Как у них дела? (У бездетных я спрашиваю, устраивает ли их отсутствие детей.) Есть ли у вас другие члены семьи, с которыми вы близки? Как дела у них?
Доход. Каково ваше финансовое положение? Нет ли проблемных долгов?
Способности и внешность. Есть ли серьезные проблемы со здоровьем, тревоги по поводу внешности или способностей?
Любовь и секс. Как дела в этом плане в главных для вас отношениях?
Документируя обеспеченность пациента каждым из этих ресурсов и размер проблем в каждой из сфер, я добавляю некую эмоциональную характеристику, обобщающую положение дел в каждой области. Оказывается, у нас вполне хватает эпитетов на все разнообразие ситуаций, возникающих в процессе преследования жизненных целей.
Эмоциональные характеристики ситуаций в каждой из областей
● Воодушевление новыми возможностями
● Удовлетворение и ощущение себя твердо стоящим на ногах в этой сфере
● Надежда, что будущие успехи исправят нынешнее неудовлетворительное положение дел
● Недовольство из-за неспособности добиться своих целей в данной области
● Беспокойство по поводу грозящих потерь
● Огорчение из-за потерь
● Смятение, непонимание, как быть дальше в этой области
● Фрустрация из-за препятствий, которые мешают продвигаться к цели
● Душевный упадок из-за слишком медленного или отсутствующего продвижения к цели
● Ожидание более благоприятного времени для преследования целей в данной области
● Принятие неспособности добиться целей в этой области
● Зацикленность на преследовании недостижимой цели
● Отказ от преследований целей, которых не удалось достичь
● Потеря интереса к целям в данной области
Иногда мы использовали социальный системный опрос на совещаниях, пытаясь глубже вникнуть в жизненные обстоятельства пациентов. И многие представали перед нами в другом свете. Тяжелое психическое заболевание не лишало многих из них друзей, работы, родни, дохода, способностей и постоянного партнера. Одна пациентка с обсессивно-компульсивным расстройством не один час в день проводила за мытьем рук. Хотя ее мужа угнетала и эта пустая трата времени, и ограничения, которые ее расстройство накладывало на их общую социальную жизнь, он все-таки старался поддерживать жену. Несмотря на симптомы, она работала, занималась детьми и общалась с друзьями. Обычно такие пациенты идут на поправку.
У других ситуация складывается гораздо хуже. Молодая пациентка с глубокой депрессией страдала рассеянным склерозом в тяжелой форме. Она жила одна в маленькой квартирке на крохотное пособие по инвалидности и практически нигде не бывала, поскольку не могла управлять креслом-коляской. Ни работы, ни друзей, ни родных, ни компании, ни мест, куда она могла бы выбраться, у нее не было. Попавшему в такой переплет толку от антидепрессантов будет мало.
Социальный системный опрос (ССО) не заменит опробованные и утвержденные инструменты количественной оценки симптомов или жизненных событий и не принесет таких подробных сведений, как долгая клиническая беседа. И тем не менее он дополняет номотетическую парадигму идиографическими данными. С помощью ССО можно нащупывать причины негативных эмоций, точно так же как врачи общей практики нащупывают возможные причины боли с помощью системного опроса.
Такие инструменты, как ССО, сочетающие идиографический и номотетический подходы[495],[496], должны прогнозировать реакцию на терапию и вероятность рецидива лучше, чем сугубо идиографические и сугубо номотетические методы. Выявленные посредством ССО категории мотивационных ситуаций могут пригодиться при демонстрации эффективности антидепрессантов и послужить подспорьем в нейробиологических исследованиях. Так, например, результаты нейровизуализации у оказавшихся в депрессии вследствие недавней утраты могут отличаться от результатов тех, у кого депрессия обусловлена погоней за недостижимой целью, и тех, у кого она присутствует всю жизнь без всякой видимой причины. Антидепрессанты могут иметь совершенно разное воздействие на тех, кто впадает в депрессию из-за недостижимой карьерной цели, и на горюющих из-за потери близкого или страдающих от инфекции. Внедрение на рынок очередного умеренно эффективного антидепрессанта обходится примерно в 2 миллиарда долларов[497]. На усовершенствование ССО, с тем чтобы его можно было использовать для оценки эффективности медикаментов и результатов нейровизуализации в зависимости от жизненных обстоятельств, понадобится не более 1 % от этой суммы.
У попавших в безвыходное социальное положение резко возрастает риск суицида, поэтому, выявляя этот риск с помощью ССО, мы могли бы спасти немало жизней. Много лет назад социальный работник из Сан-Франциско Хелен Херрик организовала летнюю практику, чтобы дать студентам возможность попробовать себя в профессиях, связанных с охраной психического здоровья. Мне посчастливилось в этом поучаствовать. Мы жили на территории психиатрической больницы, и нашей задачей было «смотреть в оба глаза и слушать в оба уха». Та практика стала для меня переломной: я твердо решил идти в психиатрию, но при этом навсегда зарекся рассматривать ситуацию только с точки зрения врача. Огромное влияние на меня оказало и исследование Херрик с участием родственников тех, кто покончил с собой, бросившись с моста «Золотые ворота». Изначально она придерживалась номотетического подхода и искала общие для всех жертв факторы. Но после нескольких сотен бесед пришла к выводу, что никаких общих закономерностей установить не удастся. Кто-то прыгает с моста, напившись или чтобы привлечь внимание, кто-то – чтобы вызвать чувство вины. Кто-то из мести, кто-то – чтобы уйти из жизни вслед за любимым, кого-то толкает на это тревожность, депрессия, психоз, кого-то – деменция или смертельная болезнь. Херрик поняла, что каждый случай нужно рассматривать индивидуально. И убедила в этом меня.
Данные ССО можно представить в виде диаграммы (выше), иллюстрирующей направление потоков усилий и ресурсов в жизни человека. В верхней левой части диаграммы представлена богатая сбалансированная жизнь, при которой все категории ресурсов в равной степени взаимообеспечивают друг друга. В верхней правой части мы видим жизнь трудоголика, который все силы и время отдает работе и зарабатыванию. В нижней левой части почти все время посвящено заботе о детях, а работа и деньги рассматриваются исключительно как средства для финансирования этой цели. И наконец, тусовщик основные силы тратит на поддержание статуса и коллекционирование связей, главным образом любовных. Все это совершенно разные образы жизни, и в каждом из них влияние одних и тех же событий на
