отличалась склонностью к тревожности и легкому пессимизму, однако в последние полгода эти симптомы усилились, к ним добавился плач раз или два в неделю, обычно по вечерам, без какой бы то ни было ей самой понятной причины. Оценка по шкале депрессии Гамильтона невысокая – 22 балла. Какое-то время назад начала просыпаться в четыре часа утра несколько раз в неделю. Примерно в половине случаев ей затем удается заснуть снова. Аппетит повысился, набрала 5 килограммов. Большую часть времени ощущает усталость. Суицидальных мыслей нет, однако она чувствует безысходность и утратила интерес к привычным занятиям. Уже несколько месяцев не участвует в работе местной общественной группы, в которой прежде была лидером. У ее матери тоже имелись хронические проблемы с тревожностью, а отец был алкоголиком и, возможно, временами впадал в депрессию. По воспоминаниям Д., мать ее много критиковала, но жестокого обращения не было. Здоровье в общем и целом хорошее, если не считать гипертензии и эпизодов хронической боли в спине без определенной установленной причины. Употребление алкоголя – изредка. В числе принимаемых лекарств – препараты от повышенного давления, ибупрофен и по необходимости наркотическое средство от боли в спине. Три раза в неделю принимает валиум в качестве снотворного. Муж работает на двух работах, чтобы скопить детям на образование. Дочь учится хорошо, а вот за сына Д. беспокоится. Около полугода назад его задержали за употребление алкоголя (как несовершеннолетнего), но сейчас он уже на финишной прямой и в июне закончит школу. Диагноз Д. – клиническая депрессия, семейные и супружеские проблемы, хронические боли, вероятное злоупотребление алкоголем или наркотиками.
Это резюме содержит почти все факты, которые вы найдете в истории болезни пациентки. Однако в нем почти ничего не говорится о том, что спровоцировало депрессию.
Как сообщила Д. в ответ на дальнейшие расспросы, симптомы усилились после ссоры с мужем, в которой тот упрекнул ее, что она «только бока отлеживает, а за детьми вообще не следит». Когда Д. разрыдалась, он вышел из дома, хлопнув дверью. На следующий день он позвонил сказать, что уезжает в командировку. Д. подозревает, что он встречается с другой, но узнавать правду она, по ее собственным словам, не хочет. Тем не менее она целыми днями изводит себя мыслями о том, с кем он может быть, не собирается ли он ее бросить и что она будет делать, если да. Спросить его прямо она не отваживается, боясь, что он потребует развода и свалит на нее вину за имеющийся у сына привод в полицию, чтобы получить опеку.
На фоне этих душераздирающих историй мои статистические модели выглядят холодными и безжизненными. Даже резюме в медицинской карте зачастую не отражает суть проблемы. А вот истории, которые мы выстраиваем на совещаниях, – отражают, но правильно ли?
По вторникам я возвращался с работы с гудящей головой и желанием налить себе чего-нибудь покрепче. Как же все запутано… По утрам, в ипостаси ученого, я искал отличия между двумя статистическими совокупностями – страдающими депрессией и всеми остальными. А днем, когда я уже в ипостаси клинициста вместе с коллегами состыковывал подробности биографии пациента, восстанавливая историю возникновения данной конкретной депрессии, все мои утренние находки оказывались ни к чему. Ни тот ни другой подход не удовлетворял нашим нуждам целиком и полностью.
Подсказка от ректора
Разобраться в происходящем мне помогла очень старая статья, на которую я случайно наткнулся, бродя по интернету. В мае 1894 года ректор Страсбургского университета философ Вильгельм Виндельбанд выступил с приветственным словом в честь начала 273-го учебного года[478]. Он не стал петь оды учебному заведению, которые мы обычно слышим в таких случаях от глав американских университетов. Ни словом не обмолвился о спортивной команде и не благодарил спонсоров за щедрость. Он произнес короткую речь, в которой растолковал принципиальную разницу между двумя типами объяснений. Первый основывается на общих законах, которые будут истинны при любых обстоятельствах, как, например, законы всемирного тяготения или экономики. Второй предполагает проследить цепочку событий, в ходе которых исследуемый объект или явление сформировались в существующем виде, – примеры включали происхождение Луны и образование Соединенных Штатов.
Два типа объяснений получили замысловатые наименования. Объяснения, основанные на общих непреложных законах, Виндельбанд назвал номотетическими (от nomos – «закон» и thesis – «тезис»). Основанные на отслеживании уникальной последовательности событий получили название идиографических – (idio означает «неповторимый, своеобразный», graphic подразумевает описание). Можно, конечно, звать их обобщением и повествованием, но зачем, если есть такие прекрасные научные термины, как номотетика и идиография.
Получается, что по вторникам утром я занимался, сам того не зная, номотетическими исследованиями, пытаясь вывести обобщенные принципы возникновения депрессии из массива данных о группах людей. Днем же я переходил к исследованиям идиографическим, выясняя, как уникальная последовательность событий привела к возникновению конкретных симптомов у конкретного человека. Я просто не догадывался, что прибегаю поочередно к двум разным методам, отсюда все смятение и неразбериха.
В 1899 году с этим различием познакомился и Новый Свет благодаря Гуго Мюнстербергу, рассказавшему о нем в своем президентском обращении к Американской психологической ассоциации[479]. Однако широкую известность два метода получили только после выхода в 1937 году книги под названием «Личность» (Personality), написанной учеником Мюнстерберга Гордоном Олпортом, основоположником современной социальной психологии. Хотя Олпорт выступал за интеграцию двух методов, прославился он тем не менее как пропагандист идиографической «науки о личности». Он писал:
Психология изо всех сил пытается превратиться в полностью номотетическую дисциплину. Идиографические же науки, такие как история, биография, литература… стремятся постичь те или иные частные явления природы или общества. Психология личности по сути своей идиографична[480].
Идиографический метод лежит в основе большинства текущих исследований в гуманитарных дисциплинах, а также сохраняется в психологии и социологии в виде «качественного анализа». В психиатрии же восстановление индивидуальной цепочки событий кануло в Лету. Оно не просто отошло на задний план – его агрессивно искореняли, хотя оно упорно прорастает везде, где клиницисты совещаются по поводу конкретных случаев болезни. Во многих научных журналах анализ примеров из практики просто запрещен к публикации. Идиографический метод выглядит непутевым братом более удачливого и благополучного номотетического, с его объективными определениями, количественными переменными, воспроизводимыми экспериментами, статистическими обобщениями и жирными грантами.
Не все клиницисты расспрашивают пациента о жизни. Кто-то просто проверит наличие симптомов по списку, причислит больного к той или иной диагностической категории и порекомендует лечение, показанное при данном диагнозе. Номотетический подход экономит время, силы и эмоции, которые придется тратить, вникая в происходящее с пациентом. И заодно спасает от нежданных звонков среди ночи. Кто-то, наоборот, попытается выяснить, как возникла
