у пациента та самая проблема, с которой он пришел. Вот несколько примеров идиографических компоновок мотивов, стратегий и событий, ведущих к конкретному случаю депрессии.
Пациентка W. – женщина средних лет, имеет отягощенный семейный анамнез депрессии и длительный анамнез дистимии и генерализованного тревожного расстройства. За последние полгода впала в депрессию и утратила интерес к своей работе и к сексу. По-прежнему важны для нее только дети, но чем больше она уходит в себя, тем больше внимания и заботы они требуют. Муж не знает, как ей помочь и все сильнее отдаляется.
Пациентка X. не может простить своего отца за то, что он ушел от них, когда она была еще маленькой, из-за чего мать, растившая ее одна, либо пропадала на работе, либо страдала дома от депрессии. Пациентка по-прежнему в обиде на всех мужчин, вместе взятых, и, когда мужу приходится ездить в недельные командировки, злится и впадает в депрессию.
Пациентка Y. испытывает проблемы со сном, обусловленные в большей степени хронической болью, но помимо этого и тревожностью. Примерно десять лет назад она начала принимать в качестве снотворного бензодиазепины и теперь без них заснуть не может. Бывает, что вечером она кроме таблетки выпивает спиртное. Утром встает с трудом, весь день чувствует усталость, иногда получает выговоры за сон на рабочем месте. Муж критикует ее за то, что запустила дом и не следит за детьми.
Пациентка Z. целиком посвящает себя детям, и это сильно беспокоит ее мужа, который чувствует себя лишним. Когда дети были маленькие, растворение в них себя оправдывало, но теперь они подросли и начали попадать в неприятные истории, а делиться с ней своими проблемами отказываются. Если от мужа она отдалилась давно, то потеря близости с детьми вызывает у нее ощущение беспомощности и безысходности, ведь так они, чего доброго, попадут в настоящую беду.
Как вы уже, наверное, догадались, все эти четыре истории – про одну и ту же пациентку Д., с которой мы познакомились в начале главы. Все пять объяснений вполне могут претендовать на истину. Прозвучав на консилиуме из уст именитого профессора, любое из них покажется убедительным. В этом и проблема. Серьезная проблема. Если у нас нет способа отличить истинное от ложного, наш подход ненаучен. Способа у нас нет. И как теперь быть?
Можно рассматривать каждую историю как отдельную гипотезу и проверять, какая больше соответствует имеющимся сведениям. В этом случае мы получим увлекательные дискуссии, однако ни одна из историй не будет исчерпывающей, в каждой выделены свои значимые факторы. Тогда, может быть, собрать их все в одну кучу, вот и будет всестороннее объяснение? Нет. Одни факторы важнее других, и в разных историях причинно-следственные отношения выстроены по-разному.
Не стоит считать идиографические объяснения ненаучными; в астрономии и геологии идиография – штатный метод. Космология опирается на общие законы физики, объясняя существование звезд и черных дыр в целом, однако, исследуя конкретный голубой карлик или красный гигант, ученые восстанавливают последовательность событий, из которых складывается возникновение, угасание и гибель конкретной звезды. Законом всемирного тяготения объясняется существование лун в принципе, но, чтобы выяснить, как появилась конкретная луна, его недостаточно. В частности, наша могла сформироваться из сгустка пыли или из притянутого Землей астероида, но у астрономов имеются веские основания предполагать, что примерно 4,5 миллиарда лет назад нашу планету зацепило небесное тело размером с Марс (Тейя) и откололо кусок, из которого и образовалась Луна[481].
Идиографический метод постоянно применяется и в геологии. Чтобы объяснить возникновение той или иной долины, необходимо применить к неповторимой последовательности событий на определенном участке земной поверхности общие законы тяготения, гидравлики и климатологии. Одни долины образуются вследствие движения ледников, другие – вследствие эрозии, третьи – от сдвига тектонических плит. История происхождения каждой долины уникальна и порой совмещает в себе несколько разных причин.
Увы, с идиографическими объяснениями в психологии гораздо сложнее, чем в космологии или геологии. Поведенческие законы не так точны, как законы тяготения, и на формирование человека, который, в свою очередь, выбирает и формирует свою среду, влияет огромное множество взаимодействующих факторов. Да, универсальные законы существуют и здесь. Вспомним, например, знаменитое начало «Гордости и предубеждения» Джейн Остин: «Холостяк, если он обладает солидным состоянием, должен настоятельно нуждаться в жене, такова общепризнанная истина»[482]. Между тем обладающий солидным состоянием холостяк Бингли мог быть геем, бирюком, ученым-одиночкой и в принципе не иметь намерения жениться. Метод, позволяющий прогнозировать эмоции и поведение конкретного человека, должен встраивать идиографические подробности в номотетическую парадигму. И хотя идеального способа не найдено, эволюционный подход к эмоциям дает хорошие результаты. Но сначала о стандартном методе.
Изучение стресса
Большинство психиатрических исследований нацелено на поиск номотетических обобщений, позволяющих понять, почему одни люди заболевают, а другие нет. Одним из провоцирующих факторов признан стресс, но, кроме этого, предстоит выяснить, какими особенностями обусловлена повышенная подверженность ему у отдельных людей: генами, химией мозга, событиями и переживаниями, полученными в детстве, травмирующим опытом, личностными характеристиками, мышлением? Можно идти и от противного – изучать устойчивых к стрессу, тех, кто упорно движется вперед вопреки всем трудностям и невзгодам. Предполагается, что нарушения и сбои возникли именно у тех, кто подвержен стрессу, а значит, было бы хорошо найти способ придать устойчивость большему числу людей. Но и в том и в другом случае в центре внимания находится индивид. А как же обстоятельства?
Роль обстоятельств как провоцирующего фактора обычно сводят к стрессу, а стресс, как правило, измеряют жизненными событиями. Собственная субъективная оценка этих событий, на почве которой и развиваются симптомы, остается за скобками, зато с ней можно не возиться. Спросите, отчего возникает тревожность или депрессия, и вы услышите много интересного о жестоком обращении, предательстве и уходе из семьи, насилии и всяческом разнообразии жизненных тягот и лишений. Насколько тяжелым должно быть событие, чтобы привести к расстройству? Как вести учет?
Начало новой эры в исследовании роли жизненных событий положили психиатры Томас Холмс и Ричард Раге в 1960-х годах. Их научная группа, вдохновившись примером основоположника американской психиатрии Адольфа Майера, составляла биографические схемы с указанием дат крупных жизненных событий и корреляции их с симптомами. Но использовать такие схемы в исследовании было бы затруднительно. Поэтому участникам был выдан список из сорока трех вероятных жизненных событий с указанием отметить те, которые с ними происходили. Уже по одному количеству отмеченных событий можно было предугадать, кто окажется более уязвимым, даже для инфекции[483]. Составленный ими «Анкетный перечень недавно пережитых событий» подстегнул научный прогресс и, дав
