Многие врачи по старой традиции назначают беременным женщинам с гипертонией внутривенные капельницы магния сульфата (магнезии). Во-первых, данный лекарственный препарат понижает давление незначительно по сравнению с гипотензивными средствами. Если у беременной женщины давление высокое, в пределах критического, то «играться» с вливанием раствора магнезии нельзя, так как давление понизится, скорее всего, не раньше чем через 30 минут, а то и позже. А если в придачу к внутривенному вливанию магнезии дополнительно используют гипотензивные препараты, то давление может опуститься до опасного уровня, что приведет к серьезным осложнениям уже другого характера. Во-вторых, сульфат магния имеет очень много побочных эффектов, в том числе опасных. Смерть беременных женщин с преэклампсией из-за отека легких, возникшего в результате внутривенного введения большого количества жидкостей, бывает чаще, чем от остальных осложнений преэклампсии. Это очень тревожный сигнал: задумайтесь!
Практически на всех беременных женщин положительно влияет физкультура, особенно если ею начали заниматься еще до беременности. Физическая активность понижает частоту гестационной гипертонии и преэклампсии. Но существуют споры о том, полезна ли двигательная активность женщинам, у которых преэклампсия все-таки возникла. Обычно беременных женщин с высоким давлением и преэклампсией слишком долго наблюдают в стационаре, что может негативно отражаться на исходе беременности. Отдых в домашних условиях, особенно в третьем триместре, наоборот, понижает частоту преэклампсии и ее осложнений – таковы данные последних клинических исследований. Лучший исход беременности объясняется уменьшением стресса, связанного с больничными условиями и лишними обследованиями.
Нет доказательств того, что строгий постельный режим у женщин с выраженной преэклампсией улучшает прогноз беременности. Но ограничить физическую активность все-таки желательно. При выраженной гипертонии беременных и преэклампсии занятия спортом противопоказаны.
Если у женщины обнаружена гипертония беременных с умеренным повышением давления или легкая степень преэклампсии без сопутствующих заболеваний либо других осложнений, ей следует пройти амбулаторное обследование (сдать ряд анализов и пройти УЗИ, включая доплер-исследование). А дальше врач должен разработать индивидуальную тактику ведения пациентки. Обычно лабораторные исследования нужно повторять раз в одну-две недели – все зависит от состояния женщины и результатов предыдущего обследования. В таких ситуациях весьма популярны дневные стационары. Однако беременные женщины со стойкой гипертонией, не поддающейся корректировке, а также с выраженными симптомами преэклампсии должны обследоваться в больнице под строгим наблюдением медицинского персонала.
Давление 160/110 мм рт. ст. и выше считается неотложным состоянием и требует быстрой диагностики и срочного лечения.
Зачастую врачи стремятся любыми способами понизить давление у пациентки до уровня, который считается нормальным для небеременных женщин. Это заблуждение. Оптимально поддерживать кровяное давление в пределах 130–150/80–105 мм рт. ст., если у женщины нет других сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить протекание гипертонии. В остальных случаях желательно, чтобы давление не превышало 140/90 мм рт. ст.
Повторюсь: для контроля и регуляции кровяного давления следует принимать только один гипотензивный препарат. Комбинация нескольких препаратов, а также их частая смена у беременных женщин противопоказана. Некоторые гипотензивные препараты запрещены при беременности, так как они могут оказывать вредный эффект на плод (фетотоксичный). Всегда внимательно читайте инструкции по применению лекарств, которые вам назначает врач.
Гипертония беременных не является показанием к кесареву сечению – большинство женщин могут рожать естественным путем. Исключение составляет высокое давление, не поддающееся контролю, а также случаи, когда следует быстро провести родоразрешение в интересах матери и плода. Однако чаще всего гипертония беременных является показанием к индукции родов, о которой мы поговорим в соответствующей главе.
Очень важно контролировать уровень кровяного давления в родах и первые шесть-восемь недель после них.
Каждая беременная женщина уникальна, поэтому подход к определению ее состояния, в том числе к диагностике и лечению гестационной гипертонии, должен быть индивидуальным.
Сахарный диабет беременных
Сахарный диабет беременных (гестационный диабет) – еще один диагноз, который почти незнаком врачам постсоветских стран. И не потому, что это редкое заболевание, а потому, что на уровень сахара в крови беременной женщины долго не обращали должного внимания.
Фактически о сахарном диабете знают все. Наверное, каждого из нас родители предупреждали: «Не ешь много сладкого: это вредно для здоровья. Может возникнуть сахарный диабет!» И до сих пор повсюду говорится, что сахар – белая смерть. Но ведь известно, что обычно сахарным диабетом болеют люди после сорока, в придачу часто страдающие ожирением и гипертонией.
Сахарный диабет, гипертония и ожирение называют раковой триадой, так как у людей, страдающих этими заболеваниями, чаще встречаются злокачественные новообразования (рак и другие опухоли).
Во всем мире из-за осложнений сахарного диабета ежегодно умирает до 3 млн людей. Приблизительно 180 млн жителей нашей планеты страдают этой болезнью.
Старая классификация различала два основных типа диабета:
1-й тип – врожденный (наследственный), когда наблюдается дефект на уровне поджелудочной железы, а следовательно, недостаточная выработка инсулина. Этот вид сахарного диабета также называют инсулинозависимым, потому что больные обречены на гибель без дополнительного введения инсулина;
2-й тип – приобретенный, когда усвоение сахара нарушается на уровне мышечной и других тканей с постепенным вовлечением поджелудочной железы и других органов. Его также называют алиментарным, подчеркивая связь с питанием (и малоподвижностью), и инсулинонезависимым. Им страдает до 90 % диабетиков. Больные могут долго обходиться без инсулина, если соблюдают определенную диету и здоровый образ жизни.
Сахарный диабет беременных в классификации не упоминался, но не так давно его туда добавили.
Постепенно стало ясно, что 2-й тип диабета не возникает внезапно, а медленно развивается из-за плохого, несбалансированного питания и малоподвижности. С годами, набрав лишний вес и заработав множество «болячек», человек оказывается заложником этого серьезного заболевания. Сейчас во всем мире ведется активная информационная кампания, посвященная профилактике сахарного диабета, потому что лечить его непросто, особенно это касается осложнений, которые он вызывает.
Оказалось, для диагностики сахарного диабета недостаточно определить уровень сахара (глюкозы) в крови, потому что он может значительно колебаться в течение дня и зависит от многих факторов. Важен не сам уровень глюкозы, а то, как ее усваивает организм, как утилизируется энергия, которая образуется при расщеплении молекул глюкозы, и как организм реагирует на излишек углеводов, поступающих с пищей. В начале 1980-х годов начали применять глюкозотолерантный тест (ГТТ), который имеет гораздо лучшую прогностическую способность по отношению к развитию сахарного диабета.
Беременные женщины в основном очень молоды – им до развития сахарного диабета далеко. Но проведение у них ГТТ показало, что у многих результаты выходят за пределы нормы. Поскольку беременные женщины быстро набирают вес, возникли вопросы, не является ли беременность преддиабетическим состоянием, как она влияет на обмен глюкозы и как нарушение усвоения глюкозы воздействует на плод. Было установлено, что большинство женщин, у которых наблюдались признаки диабета во время беременности (и нормальные показатели до и после нее), рискуют заработать сахарный диабет в более позднем возрасте. Оказалось также, что у женщин с ненормальным ГТТ выше частота осложнений беременности (крупный плод, мертворождение, осложнения в родах). Вес новорожденных у 25–30 % матерей с диабетом беременных превышает 4 кг.
У 1–15 % беременных женщин (в зависимости от страны и региона) диагностируют сахарный диабет. При этом диагностика затруднена рядом факторов.
У многих врачей сложилось ложное представление о механизме развития сахарного диабета, а тем более диабета беременных. Обычно общий анализ крови на сахар (как правило, ее берут из пальца) показывает нормальный уровень глюкозы. Но нарушение обмена сахара начинается со второй половины беременности, к тому же чаще всего уровень глюкозы в крови натощак остается в норме.
