Вопрос о количестве околоплодных вод у каждой беременной женщины должен решаться индивидуально, без преждевременных выводов, а тем более без агрессивного поспешного лечения, в том числе медикаментозного. Напомню еще раз: при незначительном и умеренном маловодии и многоводии чаще всего требуется наблюдение, а не лечение. И надо понимать, что нормальный уровень околоплодных вод не всегда означает нормальное протекание беременности, которая тоже может сопровождаться рядом серьезных проблем. Но всегда нужно верить в положительный исход, вместо того чтобы мысленно создавать драматические сценарии.
Глава 17
Преждевременные роды
К сожалению, не все женщины донашивают беременность до 38–40 недель. Около 10–12 % родов являются преждевременными.
Преждевременные роды диагностируются на основании нескольких критериев.
Срок беременности – между 20-й и 37-й неделями.
Сокращения матки (схватки) характеризуются определенной частотой и силой, из-за чего шейка матки раскрывается. Матка сокращается с самого начала беременности, но женщина этого долго не ощущает. Иногда внизу живота возникает ощущение, будто все сжалось, затвердело, что является мышечным сокращением, но далеко не родовыми схватками. Чем больше срок беременности, тем чаще отмечаются такие сокращения. Однако при угрозе преждевременных родов схватки становятся регулярными и более интенсивными.
Шейка матки укорачивается и раскрывается. Ее укорочение может наблюдаться задолго до родов, особенно из-за шеечной функциональной недостаточности. Если у женщины шейка матки короче 2,5 см, то высок риск преждевременных родов.
Преждевременные роды чреваты высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных, в связи с чем эта проблема актуальна во всем мире.
Физиологически преждевременные роды ничем не отличаются от нормальных, за исключением того, что они начинаются слишком рано. На организме матери такие роды сказываются почти так же, как и обычные, однако недоношенные дети недостаточно подготовлены к процессу рождения и жизни вне матки. Поэтому предупредить преждевременные роды куда важнее, чем остановить: в большинстве случаев процесс родов остановить крайне трудно и не всегда рационально.
Что мы, врачи, понимаем под предупреждением преждевременных родов? Основное внимание уделяется таким вопросам, как:
• раннее выявление факторов риска, способствующих наступлению преждевременных родов;
• своевременная диагностика преждевременных родов, если они все-таки начинаются;
• выяснение причины родов, что позволяет выбрать тактику ведения женщины и спрогнозировать исход беременности;
• определение состояния плода и его реакции на преждевременные роды;
• попытка остановить роды и продлить беременность;
• раннее созревание легких плода и профилактика внутриутробной инфекции;
• наблюдение за состоянием плода и матери, если преждевременные роды удается остановить.
То, насколько качественно будут выполнены перечисленные мероприятия, очень часто зависит от квалификации и опыта врача, ведущего беременность.
Факторы риска
Когда мы говорим о профилактике преждевременных родов у конкретной женщины, то в первую очередь имеем в виду выявление у нее факторов риска с первых же недель беременности: это позволит вовремя принять соответствующие меры. А факторов риска, способствующих возникновению преждевременных родов, немало.
Социально-экономические факторы: у женщин, живущих в плохих материальных условиях, чаще наблюдаются преждевременные роды.
Возраст тоже играет определенную роль: у женщин моложе 17 и старше 35 лет беременность чаще завершается преждевременно.
Преждевременные роды нередки у женщин: с многоводием и при многоплодной беременности, что объясняют чрезмерной растянутостью матки; с аномалиями развития матки; при функциональной шеечной недостаточности, воспалительных процессах на шейке матки и во влагалище; при плацентарной недостаточности, что наблюдается у беременных, страдающих гипертонией и гестационным диабетом, курящих и злоупотребляющих алкоголем.
У многих женщин факторы риска преждевременных родов формируются задолго до беременности. К числу таких факторов относятся повторные аборты после 10 недель беременности и во втором триместре, особенно если применяются расширители шейки матки.
Травмируется шейка матки и после хирургического лечения «эрозии» с помощью электрического прижигания, чем злоупотребляют наши врачи, которые не знают критериев диагностики предраковых состояний шейки матки, как и критериев отбора женщин для ее хирургического лечения. А ведь оно может повысить риск невынашивания беременности почти в три раза.
Очень много слухов ходит о влагалищной инфекции и ее отношении к преждевременным родам. Хотя у четверти беременных женщин обостряются хламидийная, гонорейная и трихомонадная инфекции, их связи с преждевременными родами не найдено.
Раньше ошибочно считалось, что бактериальный вагиноз повышает риск преждевременных родов, но теперь доказано, что дисбактериоз влагалища не имеет к ним отношения (как и к спонтанным выкидышам).
Влагалищная инфекция опасна только при разрыве околоплодных оболочек, потому что может произойти инфицирование плода и эндометрия. Кроме того, она может усугубить действие других факторов риска.
Обычно первые преждевременные роды начинаются спонтанно, неожиданно, так что гораздо легче предотвратить повторные случаи. Поэтому женщины, у которых ранее были случаи невынашивания беременности во второй ее половине, автоматически попадают в группу риска: вероятность повторных преждевременных родов у них повышается на 10–12 %. Чем больше было преждевременных родов, тем выше риск их повторного возникновения. Раньше таким женщинам рекомендовали наблюдение в стационарных условиях и постельный режим, но обнаружилось, что это не улучшает исход беременности и не предотвращает преждевременные роды, в том числе при многоплодной беременности.
У некоторых женщин с истмико-цервикальной недостаточностью наложение шва на шейку матки повышает шанс вынашивания беременности (этот вопрос рассматривался в соответствующей главе). Но проблема в том, что при первой беременности очень трудно диагностировать функциональную недостаточность шейки матки, и, соответственно, предотвратить преждевременные роды у таких женщин часто не представляется возможным.
Диагностика
Не так давно появились портативные аппараты, позволяющие следить за сократительной функцией матки. Это дает возможность в любых условиях, в том числе домашних, определить, когда усиливается активность матки, и вовремя заняться профилактикой преждевременных родов. Но, как показал анализ применения таких приборов, чаще всего беременные женщины поднимают ложную тревогу, неправильно интерпретируя показатели измерений. Понять их можно: многие предпочитают перестраховаться. Однако в итоге врачи не рекомендуют использовать такие мониторы в домашних условиях.
На протяжении нескольких последних десятилетий врачи и ученые искали биохимические вещества (маркеры) в крови или влагалищных выделениях, по которым можно было бы прогнозировать вероятность развития преждевременных родов. Наверное, одним из первых таких маркеров стал гормон эстриол, который определяли в сыворотке крови или в слюне беременной женщины. Его уровень повышается перед родами. Но оказалось, что уровень эстриола также возрастает по ночам и может подавляться рядом лекарств. Так что от этого метода тоже отказались.
Другим веществом, которое специалисты долго изучали, был фетальный фибронектин (ФФН) – белок, участвующий в прикреплении плаценты к стенке матки. В норме он отсутствует во влагалищных выделениях. Но его наличие не является достоверным прогнозирующим фактором: да, такая женщина может преждевременно родить в течение одной-двух недель – а может и не родить. Иными словами, применение данного метода похоже скорее на гадание, чем на диагностику.
Были разработаны разные методы подсчета баллов для прогнозирования преждевременных родов – с учетом длины шейки матки, наличия маркеров и факторов риска. Однако с практической точки зрения такими балльными системами пользоваться не всегда удобно и рационально: интерпретация результатов весьма противоречива.
Оказалось, ультразвуковое измерение длины шейки матки – весьма надежный прогностический фактор для женщин между 24-й и 35-й неделями беременности, особенно в отношении ее нормального протекания. Если длина шейки матки меньше 2,5 см, вероятность того, что женщина родит преждевременно в течение одной-двух недель, составляет около 50 %. То есть или родит, или не родит, что на первый взгляд тоже можно расценить как гадание.
