При первичном туберкулезном комплексе начало обычно постепенное, указанные симптомы менее выражены, иногда субъективные жалобы отсутствуют. Важное значение имеет анамнез с характерным для туберкулеза контактом. При туберкулинодиагностике возможен пропуск виража или отказ от проведения химиопрофилактики.
При физикальном исследовании у больных пневмонией выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, довольно обильные. При первичном комплексе катаральные явления скудные, могут даже не выслушиваться. Со стороны крови при пневмониях характерны более высокие лейкоцитоз и СОЭ, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У большинства детей, больных пневмонией, отмечается отрицательная или слабоположительная за счет поствакцинальной аллергии реакция Манту. При первичном комплексе выявляется вираж туберкулиновой реакции в момент заболевания или в недавнем прошлом, возможна гиперергическая проба Манту. В отдельных, довольно редких случаях в мокроте или промывных водах удается выявить МБТ. Чаще это бывает при осложненном течении первичного комплекса, например при распаде первичного аффекта. Рентгенологически чаше возникают трудности в диагностике при первичном комплексе в пневмонической стадии, когда еще не проявляется четкая биополярность. Однако уже можно видеть вовлечение в процесс внутри-грудных лимфатических узлов. Более отчетливо это выявляется на компьютерной томограмме, однако при ее назначении надо помнить о значительной лучевой нагрузке. В дальнейшем рентгенологическая картина становится более типичной для туберкулеза (стадия рассасывания, уплотнения).
Проведение противопневмонического лечения является важным дифференциально-диагностическим критерием в неясных случаях. Пневмонические изменения рассасываются полностью или частично в течение двух недель комплексной терапии.
Дифференциыьная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических ухюв. Это важный раздел дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, касаюшийся патологических изменений в зоне корня легкого и средостения, но чаще увеличения внутригрудных лимфоузлов. Описано более 30 выявляемых рентгенологически патологических процессов этой зоны.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – это злокачественное поражение лимфатической системы. Имеется определенное сходство клинико-рентгенологической симптоматики с туберкулезным бронхаденитом: наличие слабости, похудания, потливости, кашля, повышения температуры, увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
Различия в анамнезе болезни и жизни заключаются к частом наличии контакта с больными туберкулезом, возможно, перенесенного ранее туберкулезного инфицирования, преимущественно в детском или подростковом возрасте. Лимфогранулематоз может возникать в любом возрасте, от детского до старческого, чаще нет указаний на туберкулезное инфицирование, возможна определенная роль наследственности.
Начало заболевания при лимфогранулематозе может быть более острым, клинические проявления более выражены, температура выше, при обострениях – фебрильная, характерны волнообразная лихорадка, боли в груди, кожный зуд, сильные ночные поты (больше, чем при туберкулезе), общее состояние тяжелее.
Туберкулиновые пробы обычно отрицательные (отрицательная анергия). При туберкулезном бронхадените возможны вираж, гиперергия, увеличение размеров папулы. При лимфогранулематозе гораздо чаще (до 90%) поражаются перифрические лимфоузлы, воспалительная реакция вокруг них отсутствует, они не спаяны с окружающей тканью, очень плотные. В биопсийном материале обнаруживают полиморфный клеточный состав: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки и др. Диагноз подтверждается при нахождении клеток Березовского–Штернберга. При туберкулезе же имеются казеозный некроз, типичные гранулемы с наличием эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. При исследовании крови выявляют анемию, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и эозинофилию, лимфоцитоз, при туберкулезе-лейкоцитоз меньше, анемия не развивается.
Рентгенологически для лимфогранулематоза типично двустороннее поражение, для туберкулеза ВГЛУ чаще одностороннее. При его медиастинальной форме, которая в основном и требует дифференциальной диагностики с туберкулезным бронхаденитом, типично поражение паратрахеальных, бифуркационных и трахеобронхиальных лимфоузлов, перифокальное воспаление при этом не выявляется, изменения – по опухолевидному типу. Область верхнего средостения может быть значительно и равномерно увеличена с обеих сторон с четкими неровными контурами – симптом «дымовой трубы» (рис. 56). При туберкулезе чаще поражаются бронхопульмональные лимфоузлы.
При лимфогранулематозе и туберкулезе нередко развиваются плевриты. У больных с бронхаденитом они чаще междолевые, хорошо поддаются лечению, при лимфогранулематозе – упорные с постоянным накоплением жидкости.
Часто необходима морфологическая верификация для установления точного диагноза и назначения адекватной терапии. В настоящее время обычно используется видеоторакоскопия со взятием лимфоузла на гистологическое исследование, заменяющая трансбронхиальную пункцию при бронхоскопии. Проведение лечения при получении эффекта подтверждает диагноз.
Рентгенологическая картина увеличенных внутригрудных лимфоузлов при лимфолейкозе напоминает таковую при туберкулезном бронхадените.
Для лимфолейкоза характерно опухолевидное увеличение обоих легочных корней, лимфоузлов верхнего средостения. При лимфолейкозе часто имеется множественное увеличение различных групп лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканями, тестоватой консистенции. При их биопсии диагноз подтверждается. Важным для диагноза лейкоза является исследование крови. Типичен значительный лейкоцитоз (20–100 х 10 9/л и более), в основном за счет лимфоцитов (до 70–90%), нахождение их юных форм, лимфобластов. Стернальная пункция с исследованием костного мозга показана, особенно при алейкемической форме, когда нет значительного лейкоцитоза. Выявляется картина лимфоидной метаплазии. Иногда в легких происходит разрастание лимфоидной ткани, что рентгенологически отображается в виде мелкопетлистых, полосчатых или инфильтративных теней, напоминающих туберкулезные изменения. Иногда и при туберкулезе возникают лейкемоидные реакции, напоминающие лимфолейкоз. Однако они нестойкие, в крови, в отличие от истинного лейкоза. отсутствуют незрелые формы лимфоцитов.
Туберкулиновые пробы, в отличие от туберкулеза, отрицательны.
Неходжкинская лимфома (лимфосаркома, реже иммунобластная лимфома) – нередко встречающаяся в средостении опухоль лимфатической системы. Обнаруживается в любом возрасте, характеризуется быстрым ростом, выраженной инфильтрацией. Чаще поражаются внутригрудные и забрюшинные лимфоузлы, из периферических (реже) – шейные, подмышечные и паховые. Они могут достигать больших размеров, прорастать в медиастинальную плевру, вызывая плеврит, и переходить на легочную ткань. Клинически, в отличие от туберкулезного бронхаденита, отмечаются нарастающая слабость, ухудшение общего состояния, похудание, которое прогрессирует, на фоне нормальной, изредка субфебрильной температуры. Развиваются симптомы сдавливания органов средостения, в частности синдром верхней полой вены – застой крови в венозной системе шеи, верхней части грудной клетки.
Туберкулиновые пробы отрицательные. Рентгенологически определяется значительное распространение тени средостения в обе стороны, ее полициклические контуры вначале резко очерченные, затем с переходом на легочную ткань граница становится нечеткой и размытой, нередко с наличием тяжей по ходу сосудов (рост опухоли). Тем не менее на начальном этапе дифференцировать ее рентгенологически от туморозного бронхаденита трудно. Характерна высокая чувствительность опухоли к рентгеновскому облучению при первичном воздействии, рассасывание опухоли значительное. Для постановки точного диагноза необходима биопсия периферического лимфоузла, а если увеличение не обнаружено видеоторакоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов.
Дермоидные кисты и тератомы относятся к доброкачественным опухолям средостения и рентгенологически могут напоминать туберкулезный бронхаденит. Занимают переднее средостение, чаше в средней трети. Клинические проявления обычно отсутствуют, но при увеличении размеров могут появляться боли в груди, кашель, одышка из-за сдавления и даже некоторое выпячивание передней поверхности грудной клетки. Рентгенологически – это тени овальной или круглой формы, интенсивные, односторонние. Контуры четкие, ровные, выпуклые, однако могут быть и неровными. По характеру – гомогенные, могут быть отложения извести в капсуле. Иногда выявляются зубы, участки кости, что подтверждает диагноз тератомы, в противном случае необходима морфологическая верификация оперативным путем, так как они подлежат удалению. Туберкулиновые пробы не изменены, анализ крови также в норме.
