При аденогенном туберкулезе происходит реактивация старых, давно заживших туберкулезных изменений во внутригрудных лимфоузлах. В анамнезе у таких больных нередко перенесенный туберкулез, при раке фактором риска является длительное курение. Повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр (38–38,5 °С) более характерно для туберкулеза. Размеры легочного корня в этих случаях увеличиваются и изменения становятся похожими на таковые при цен-тральном раке. Для этих форм туберкулеза характерна лимфогенная или лимфогематогенная диссеминация с развитием множественных очагов в нижних отделах одного или обоих легких. У больных центральным раком в динамике наблюдается увеличение тени опухоли, метастазирование в другие органы или развитие карциноматоза. Типичен метастаз в надключичные лимфоузлы «вирховская железа», которую следует взять на гистологическое исследование. Необходимо многократное исследование мокроты на МБТ, их здесь находят чаше, чем при бронхадените у молодых лиц. Показана бронхоскопия, при туберкулезе часто выявляется эндобронхит, иногда со свищом, при раке рост опухоли в просвет бронха или его сужение. При возможности делается биопсия или берутся мазки-отпечатки, смыв из бронхов. Материал исследуется на МБТ и атипические клетки, а также цитологически или гистологически (при биопсии).
Рентгенологически помимо изложенного выше у больных туберкулезом чаще отмечается поражение средней доли (слева лингулярной зоны) и междолевой плеврит, при раке – лимфангит по периферии узла, гиповентиляция в зоне поражения, затем ателектаз. Ателектаз возможен и при туберкулезе, но значительно реже (бронхонодулярный свищ с обтурацией суженного бронха содержимым лимфоузла). Реакция Манту при раке обычно отрицательная, при туберкулезе – чаще всего положительная.
Таблица 3. Дифференциальная диагностика саркоидоза, туберкулезного бронхаденита и лимфогранулематоза Клинические проявления Саркоидоз Бронхаденит Лимфогранулематоз Пол и возраст больных Чаше женщины, молодой и средний Несколько чаше женский, дети, подростки и молодой. иногда старческий возраст Оба пола, чаше 20–40 лет Контакт с туберкулезными больными Редкий Частый Редкий Начало и течение болезни Скрытое, реже - постепенное, редко подострое, острое Скрытое, чаще постепенное, иногда подострое Постепенное, подострое, острое Основные клинические симптомы Чаше отсутствуют, иногда слабость, кашель, субфебрилитет, боли в груди и суставах, узловатая эритема Часто признаки интоксикации: кашель, похудание - субфебрильная температура, изредка узловатая эритема Выражены недомогание, слабость, поты, зуд кожи, лихорадка волнообразная или ремиттируюшая, кашель, иногда симптомы сдавления Периферические лимфоузлы Подвижные, безболезненные, без свищей, чаше не увеличены Множественные, чаше мелкие, редко спаянные, подвижные Значительно увеличены, плотные Внутригрудные лимфоузлы Обычно двустороннее, чаше симметричное увеличение лимфоузлов, четкие наружные полигональные контуры, без перифокального воспаления Преимущественно одностороннее увеличение лимфоузлов, контуры чаше размытые с инфильтрацией или более четкие (туморозная форма) Двустороннее увеличение преимущественно верхнего средостения, паратрахеальные, трахеобронхиальные, симптом «дымовой трубы» Поражение других органов Чаще кожа, глаза, кости, слюнные железы Часто плевра, редко другие органы Поражение легких, плевры, селезенки, костей, головного и спинного мозга Изменения в бронхах Деформация, утолщение слизистой, симптомы сдавления извне Инфильтраты, язвы, свищи, стеноз - признаки туберкулеза бронхов, нередко отсутствуют Катаральный эндобронхит, симптомы сдавления извне Туберкулиновая чувствительность Часто отрицательная или сниженная Положитетьная, часто гиперергия Часто отрицательная или сниженная Исследование крови Чаше норма, иногда моноцитоз, лимфопения, СОЭ нормальная или нерезко повышеная Небольшой лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, эозино- филия, резко повышенная СОЭ Кальций крови и мочи Нередко повышен В норме В норме Исследование мокроты МБТ- Иногда МБТ+ МБТ- Реакция Квейма Часто положительная Отрицательная Отрицательная Данные биопсии Гранулема с эпителоидными и гигантскими клетками без казеоза. тенденция к гиалинозу и фиброзу Наличие туберкулезных гранулем с эпителиоидными гигантскими клетками, с казеозом Лимфоретикулярные, плазматические элементы, эозинофилы, нейтрофилы, клетки Березовского — Штеренберга Туберкулостатическая терапия Нет эффекта Эффективна Нет эффекта Кортикостероиднаятерапия Эффективна Эффект только в сочетании с анти-бактериальной терапией Некоторый эффект Лучевая терапия Неэффективна Неэффективна Значительный эффект, сочетание с цитостатками
Дифференциальная диагностика милиарного и диссеминированного туберкулеза
Дифференциальная диагностика проводится, в основном, с заболеваниями, при которых возникают диссеминации в легких. Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций является одним из наиболее сложных разделов внутренней патологии из-за большого числа заболеваний, сопровождающихся этим синдромом, и сходства их рентгенологической картины. С. А. Рейнберг насчитывал до 20 нозологических групп и более 100 нозологических форм процессов, которые могут напоминать туберкулез (цит. по А. Е. Рабухину, 1976).
В клинике наиболее часто встречаются такие заболевания, как мелкоочаговая пневмония; карциноматоз легких; застойные явления в легких; саркоидоз легких; пневмокониозы, в частности силикоз; легочные диссеминации при коллагенозах: фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена Рича), узелковый периартерит, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит; более редкие заболевания – гемосидероз, гистиоцитоз X и др.
Двусторонняя мелкоочаговая пневмония может быть различной этиологии, часто осложняет течение таких заболеваний, как грипп, корь, коклюш, ангина, ОРВИ, гнойные процессы различной локализации и т. д.
Мелкоочаговые пневмонии по сравнению с диссеминированным туберкулезом имеют более острое начало, однако милиарный туберкулез также начинается остро (рис. 59).
Температура при пневмониях нередко повышается до 39 °С, как и при тифоидной форме милиарного туберкулеза. Однако у пациентов с диссеминированным туберкулезом цифры обычно не превышают 38- 38,5 °С, возможна и субфебрильная температура. Общая слабость, недомогание, озноб, потеря аппетита, ночные поты свойственны обоим заболеваниям. При пневмониях общее состояние более тяжелое, чем при диссеминированном туберкулезе, за исключением милиарного. Потливость у больных туберкулезом может быть сильнее.
Для мелкоочаговой пневмонии характерны довольно обильные влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, больше в средних и нижних отделах, но возможно и на всем протяжении легких. При туберкулезе хрипы более скудные, над лопаткой и в межлопаточной области, а милиарный туберкулез часто протекает без катаральных явлений в легких.
В картине крови у больных с пневмонией выражены лейкоцитоз (12 х 10 9/л и выше), повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При вирусных пневмониях, в частности гриппозной, нередко наблюдаются лейкопения, небольшое повышение СОЭ. При диссеминированном туберкулезе лейкоцитоз ниже (обычно до 10 х 10 9/л), в остальном различия несущественные.
Микобактерии туберкулеза, особенно при повторных исследованиях, выявляются у больных диссеминированным туберкулезом достаточно часто, милиарным относительно редко, пневмонией – не обнаруживаются (рис. 60).
При рентгенологическом исследовании для пневмонии характерна густота очаговых изменений больше в средних и нижних отделах, отсутствие их чаще в верхушках легких. Определяются рассеянные средних размеров или более крупные очаги, нерезко очерченные, с выраженными интерстициальными изменениями. Корни легких расширены.
