Опухоль крупного бронха без течения ателектаза на рентгенограммах представляет собой интенсивное однородное затемнение, которое имеет нечеткие границы и локализуется чаще в прикорневой зоне. Часто в корнях легких наблюдаются крупные лимфатические узлы, что связано с метастазами опухоли в парабронхиальные лимфатические узлы и лимфоузлы средостения.
Наконец, при ограниченном плевральном выпоте на рентгенограммах выявляется гомогенное интенсивное затемнение, которое прилегает к наружному краю грудной клетки и к диафрагме. Верхняя граница затемнения обычно локализуется по косой сверху вниз и снаружи кнутри. При смене положения тела затемнение и его верхняя граница изменяют свою форму и место в связи с перемещением жидкости.
При осумкованных плевритах контур тени жидкости становится более резким и выпуклым кверху. При междолевых плевритах гомогенное ограниченное затемнение имеет нередко вытянутую форму, четкие ровные выпуклые контуры и совпадает с ходом междолевой щели.
Инфарктные пневмонии в характерных случаях сопровождаются возникновением на рентгенограммах удлиненной тени в форме треугольника, вершина которого направлена к корню.
Описанными рентгенологическими признаками не всегда можно четко разграничить главные патологические процессы, которые сопровождаются возникновением на рентгенограммах ограниченного затемнения легочных полей. В подобных случаях рекомендуются повторные рентгенологические исследования. Быстрое, в течение нескольких дней, увеличение размеров и интенсивности ограниченного затемнения типично для острых бактериальных и вирусных пневмоний, а также для заболеваний, которые сопровождаются скоплением секрета в плевральной полости. Наоборот, инфильтративный рак легкого с перибронхиальным ростом, определенные формы инфильтративного туберкулеза с продуктивным течением отличаются довольно медленным развитием рентгенологической картины. Ограниченное затемнение характеризуется наличием массивных плевральных шварт, фибротораксом, циррозом легкого, в течение длительного времени (недели, месяцы) сохраняется стабильным.
Диффузные диссеминации . Легочная диффузная диссеминация – это множественные распространенные очаговые затемнения и/или увеличение объема интерстициальной ткани легкого. Легочную диссеминацию могут вызывать более 150 заболеваний различного генеза, которые объединяют прежде всего рентгенологическая картина диффузного поражения обоих легких и сходные пути формирования патологического процесса, начиная с альтернативно-продуктивной реакции альвеолярных перегородок (альвеолит, образование гранулем), васкулита или интерстициального отека и кончая продуктивно-склеротическими изменениями в строме легких. В зависимости от размеров очагов различают 4 типа диссеминации:
1) милиарный (размер очагов – 1–2 мм);
2) мелкоочаговый (3–4 мм);
3) среднеочаговый (5–8 мм);
4) крупноочаговый (9—12 мм).
В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений в легких различают:
1) очаговые (узелковые, нодулярные) диссеминированные поражения легких с преобладанием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких;
2) сетчатый (ретикулярный) тип диффузного поражения легких, который обычно проявляется сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка;
3) комбинированный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) тип диффузного поражения легких, для которого типично возникновение на рентгенограммах комбинации сетчатой перестройки интерстициальной ткани и большого количества очаговых теней в легких.
Сотовое легкое (end-stage lung) с полной дезорганизацией легочной структуры, когда легочная ткань испещрена грубыми фиброзными тяжами, наблюдаются участки уплотнения, плевральные наложения, спайки, различные дольковые вздутия и мелкие полости.
Наиболее частыми причинами легочных диффузных диссеминаций являются:
1) туберкулез легкого (милиарный, гематогенно-диссеминированный, лимфогематогенный);
2) острые вирусные и бактериальные пневмонии;
3) метастазы злокачественных опухолей (метастатический карциноматоз легких);
4) отек легких (гемодинамический или токсический);
5) пневмокониозы;
6) саркоидоз;
7) вторичные поражения легких при болезнях соединительной ткани.
Дифференциации этих заболеваний способствует как сопоставление рентгенологических и клинических данных, так и тщательный анализ вторичных признаков. Так, чтение рентгенологической картины диссеминированных диффузных поражений легких значительно облегчается при установленном клиническом диагнозе основного заболевания: злокачественной опухоли различной локализации, туберкулеза, пороков сердца, ИБС или других заболеваний сердца с признаками левожелудочковой сердечной недостаточности, болезней соединительной ткани, вирусных инфекций (грипп, коклюш, корь) и т. п. В этих случаях генез диффузного поражения легких обычно не вызывает сомнений. В то же время во многих случаях для установления правильного диагноза требуется детальный анализ всей рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.
Для острого милиарного туберкулеза типично густое и равномерное обсеменение обоих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами. Эта характерная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких обнаруживается на рентгенограммах не ранее чем через 8– 20 дней от острого начала болезни. В острейшей стадии заболевания можно видеть лишь равномерное слабое уменьшение прозрачности легочных полей и несущественное усиление легочного рисунка.
При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе также наиболее характерно очаговое диссеминированное поражение легких. При хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги имеют различную величину и плотность и больше располагаются в верхних отделах легких.
Острые пневмонии отличаются неравномерным распределением очагов с нерезкими размытыми контурами, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах легких. Эта рентгенологическая картина часто сопровождается инфильтрацией корней легких.
При пневмокониозах, развивающихся обычно у работников «пылевых профессий», характерны преобладающий диффузный сетчатый фиброз, а также множественные диссеминированные очаги. Корни легких увеличены и фиброзно уплотнены.
При саркоидозе в характерных случаях наблюдаются существенное увеличение корней легких и большие резко очерченные лимфатические узлы без перифокальной реакции вокруг них.
Метастатическое диффузное поражение легких (карциноматоз) обусловливается возникновением в легочных полях однотипных плотных очагов, которые не имеют стремления к распаду с появлением полостей. Часто при ретроградной локализации метастатического процесса, когда метастазы первично поражают лимфатические узлы в корнях легких, а оттуда продвигаются против тока лимфы в легочную ткань, в корнях легких обнаруживаются пакеты лимфатических узлов, от которых радиарно отходят линейные тени по ходу бронхов и сосудов, образующие сетчатый рисунок. При так называемой ортоградной локализации метастазов из первичных мелких метастазов, находящихся под плеврой по лимфатическим щелям к корню легкого, раковое поражение лимфатических узлов корня легкого отмечается лишь на поздних стадиях метастазирования.
Изменение корней легких . Вторичные (реактивные) изменения корней легких наблюдаются при многих описанных выше заболеваниях органов дыхания. Однако в некоторых случаях рентгенологические признаки поражения корней выступают на первый план и приобретают особое самостоятельное диагностическое значение. Выделяют несколько типов таких изменений:
1) полнокровие легких («застойные корни»);
2) инфильтрация корней;
3) рубцовая деформация корней;
4) увеличение лимфатических узлов;
5) обызвествление лимфатических узлов в корнях.
Инфильтрация корней легких прежде всего сопровождается их расширением. Тень корня приобретает нечеткие размытые контуры и нечеткую структуру. Наоборот, при рубцовых нарушениях в корнях легких отдельные компоненты корневого рисунка приобретают четкие резкие, но неровные границы. Внутри корней наблюдаются грубые фиброзные тяжи и кольцевидные тени поперечных срезов бронхов. Это приводит к существенному искажению корней.
Особое диагностическое значение имеет увеличение лимфатических узлов в корнях легких, которое часто сочетается с увеличением медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частыми причинами этих патологических изменений являются:
