Особое диагностическое значение имеет увеличение лимфатических узлов в корнях легких, которое часто сочетается с увеличением медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частыми причинами этих патологических изменений являются:
1) метастазы злокачественных опухолей;
2) туберкулез легких;
3) саркоидоз;
4) нагноительные процессы в легких;
5) лимфогранулематоз;
6) лимфолейкоз;
7) пневмокониозы;
8) инфекционный мононуклеоз;
9) вирусные аденопатии и др.
Дифференциальный диагноз заболеваний, которые приводят к увеличению лимфатических узлов корней легких, вызывает трудности и часто требует применения дополнительных рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических методов исследования.
Обширное просветление легочного поля . Повышение прозрачности одного либо обоих легочных полей или их существенной части характеризуется увеличением воздушности легких и уменьшением легочной паренхимы в единице объема легочной ткани. Наиболее частыми причинами обширного одно-или двухстороннего просветления легочного поля являются:
1) эмфизема легких (первичная и вторичная);
2) пневмоторакс;
3) гигантская киста легкого, заполненная воздухом;
4) врожденный порок развития легкого – гипоплазия легкого.
В клинической практике чаще всего встречаются две первые причины обширного просветления легочного поля.
При рентгеноскопии прозрачность легочных полей во время вдоха и выдоха изменяется незначительно, что связано с нарушением вентиляции легких. Нередко, особенно в случаях вторичной диффузной обструктивной эмфиземы легких, на рентгенограммах имеются признаки пневмосклероза и неравномерное увеличение прозрачности верхних и нижних отделов легких.
При значительном скоплении воздуха в плевральной полости (пневмотораксе) рентгенологическая картина легочных полей весьма характерна. Область легочного поля, соответствующая проекции газа в плевральной полости, отличается значительным повышением прозрачности и отсутствием сосудистого рисунка. По внутреннему контуру просветления в большинстве случаев определяется четкий край спавшегося легкого. Тень легкого на стороне поражения пониженной прозрачности, легочный рисунок здесь усилен.
Сложнее обнаружить пневмоторакс, если в плевральной полости имеется небольшое количество воздуха. При этом имеют значение не только обнаружение более или менее узкой полоски пристеночно расположенного газа, но и вторичные рентгенологические признаки, указывающие на повышение давления в плевральной полости и нарушение процесса расправления пораженного легкого: уплощение и свисание купола диафрагмы, углубление и развертывание наружного реберно-диафрагмального синуса, выявляемые при исследовании больного в положении на здоровом боку в фазе максимального выдоха.
Бронхоскопия
Бронхоскопия позволяет:
1) визуально оценить анатомические особенности дыхательных путей, состояние слизистой оболочки трахеи, главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов;
2) выполнить биопсию измененных участков трахеобронхиального дерева с целью дальнейших гистологического и цитологического исследований;
3) получить материал для цитологического, иммунологического и бактериологического исследования с помощью аспирации промывных вод бронхов;
4) с лечебной целью провести промывание (лаваж) бронхов.
Показаниями для бронхоскопии являются:
1) наличие инородного тела в трахее и крупных бронхах;
2) необходимость уточнения источника легочного кровотечения;
3) клинические и рентгенологические признаки, указывающие на наличие опухоли легкого;
4) подозрение на стенозы трахеи и крупных бронхов рубцовой или компрессионной этиологии, наличие трахеобронхиальной дискинезии;
5) необходимость получения аспирационного материала для цитологического, иммунологического и бактериологического исследований с целью уточнения этиологии заболевания;
6) необходимость прицельного введения лекарственных препаратов (антибиотиков) непосредственно в зону патологического процесса;
7) необходимость осуществления промывания (лаважа) бронхов.
Противопоказаниями для проведения бронхоскопии являются:
1) острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, пароксизмальные нарушения сердечного ритма;
2) гипертонический криз (либо повышение артериального давления выше 200 и 110 мм рт. ст.);
3) недостаточность кровообращения IIб – III стадии;
4) острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
5) острые воспалительные процессы или новообразования верхних дыхательных путей (острый ларингит, рак гортани);
6) сопутствующие заболевания, утяжеляющие общее состояние больного.
Однако при неотложных ситуациях, таких как астматический статус, рецидивирующее легочное кровотечение, прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу, наличие инородного тела в трахее и бронхах, некоторые из этих противопоказаний становятся относительными, так как риск от проведенной бронхоскопии будет меньше риска тех осложнений, которые возникнут, если бронхоскопия не будет выполнена.
Подготовка к бронхоскопии включает выполненные накануне рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (рентгеноскопию), электрокардиографию для исключения патологии сердца, клинические анализы крови и мочи, определение групповой принадлежности крови, исследование свертываемости крови и функции внешнего дыхания. Больному должна быть выполнена адекватная премедикация перед исследованием (парентеральное введение 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата и 1 мл 2 %-ного раствора промедола).
В настоящее время существуют два метода бронхоскопии: с использованием гибкого бронхоскопа и с использованием жесткого бронхоскопа. Непосредственно перед исследованием больному выполняется местная анестезия ротоглотки 2,4 %-ным раствором тримекаина, 2–4 %-ным раствором лидокаина или 1 %-ным раствором дикаина. Затем через нижний носовой ход или ротовую полость на вдохе через голосовую щель вводится бронхоскоп и проводится инсталляция анестетиком слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов.
При выполнении бронхоскопии необходимо выполнить следующее (при необходимости):
1) визуальную оценку состояния гортани, трахеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов;
2) аспирацию содержимого бронхиального дерева посредством специального бронхофиброскопа. Полученное содержимое бронхов можно впоследствии использовать для последующего бактериологического, цитологического и других видов исследований. При незначительном количестве вязкого бронхиального секрета сначала в бронх вводят примерно 20 мл изотонического раствора, а затем осуществляют аспирацию этого раствора. Полученные в результате промывные воды бронхов также можно в дальнейшем применять для бактериологического и цитологического исследований;
3) биопсию бронхов: для исследования необходимы специальные гибкие щипцы (прямая биопсия бронхов) или щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, или браш-биопсия). Эти приспособления подводят к интересующему участку слизистой оболочки бронха через аспирационный канал бронхофиброскопа под визуальным эндоскопическим контролем и выполняют биопсию;
4) чрезбронхиальную (внутрилегочную) биопсию. Этот способ биопсии используется для получения материала из паренхимы легкого. Биопсийные щипцы проводят в предварительно намеченный субсегментарный бронх и под рентгеновским наведением проводят дальше до интересующего участка в легочной ткани, но не ближе 1–3 см от висцеральной плевры. Затем щипцами захватывают кусочек ткани и отправляют его на гистологическое исследование;
5) пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов с помощью специальной иглы. Эту иглу подводят к стенке бронха, непосредственно прилегающей к трахеобронхиальным лимфатическим узлам, из которых планируется взять биопсию. Кончиком иглы прокалывают стенку бронха, проникают в лимфатический узел и выполняют забор материала путем аспирации содержимого, которое впоследствии отправляют для цитологического исследования.
Бронхоскопия жестким бронхоскопом осуществляется, как правило, с использованием наркоза, применением кверху проводят бронхоскоп через голосовую щель в трахею, а затем поочередно – в правый и левый главные бронхи.
С помощью бронхоскопии жестким бронхоскопом можно решить следующие задачи:
1) провести осмотр слизистой трахеобронхиального дерева;
2) осуществить аспирацию содержимого бронхов (можно использовать специальные изогнутые катетеры, которые вводятся под рентгеновским контролем в устье сегментарного бронха, что позволяет выполнить аспирационную биопсию из сегментарных бронхов);
