2) осуществить аспирацию содержимого бронхов (можно использовать специальные изогнутые катетеры, которые вводятся под рентгеновским контролем в устье сегментарного бронха, что позволяет выполнить аспирационную биопсию из сегментарных бронхов);
3) выполнить биопсию бронхов с помощью специальных щипцов;
4) выполнить пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов.
Так как проведение жесткой бронхоскопии требует определенной подготовки больного и сопряжено со значительными техническими сложностями и возможными осложнениями, существуют определенные показания для проведения жесткой бронхоскопии:
1) массивное легочное кровотечение;
2) наличие инородного тела в трахее и бронхиальных путях;
3) необходимость проведения бронхоскопии у детей.
При массивном легочном кровотечении использование методики жесткой бронхоскопии позволяет аспирировать из бронха большое количество крови и выполнить действия, направленные на остановку кровотечения (такие как промывание холодными растворами, местное введение сосудосуживающих препаратов – адреналина и др.). Применение жесткой бронхоскопии является предпочтительным для удаления инородных тел, особенно у детей.
Нормальная визуальная картина элементов трахеобронхиального дерева при бронхоскопии отличается рядом характерных особенностей. В норме слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет, хорошо выраженный рисунок хрящей трахеи и главных бронхов, правильный округлый просвет бронхов, практически полное отсутствие секрета на стенках бронхов, нормальную амплитуду дыхательных движений мембранозной части трахеи и главных бронхов (во время спокойного выдоха возникает незначительное выбухание мембранозной части слизистой оболочки в просвет трахеи и бронхов; на вдохе она возвращается в изначальное положение. При форсированном дыхании или кашле на выдохе выбухание стенки трахеи и бронхов увеличивается, однако в нормальных условиях такое экспираторное сужение просвета воздухоносных путей не превышает 30 %).
При развитии патологических процессов при бронхоскопии можно обнаружить:
1) воспалительные изменения слизистой;
2) наличие трахеобронхиальной дискинезии мембранозной части слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов;
3) стенозирующие процессы в трахее и бронхах;
4) доброкачественные и злокачественные опухоли трахеобронхиального дерева;
5) инородные тела трахеи и крупных бронхов;
6) кровоточащий сосуд, являющийся источником легочного кровотечения.
Воспалительные изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов проявляются гиперемией слизистой, возникновением отечности, появлением выраженного скопления слизистого или слизисто-гнойного секрета (катаральный эндобронхит) или гнойного секрета (гнойный эндобронхит). Наличие гнойного секрета свидетельствует о нагноительном процессе в легочной ткани, хотя и не всегда может быть обусловлено гнойным бронхитом.
Трахеобронхиальная дискинезия проявляется увеличением по сравнению с нормой амплитуды движений мембранозной части стенки трахеи и главных бронхов во время дыхания и степени их экспираторного сужения.
Дискинезия I степени характеризуется экспираторным сужением трахеи и главных бронхов до 2/3 на фоне сохраненной нормальной конфигурации их просвета или незначительном уплощении.
Дискинезия II степени проявляется полным смыканием во время выдоха передней и задней частей мембранозной стенки трахеи и бронхов и значительным уплощением их просвета. Трахеобронхиальная дискинезия сопровождает течение многих заболеваний легких, при этом отмечается увеличение сопротивления трахеи и главных бронхов при форсированном выдохе и экспираторной обструкции дыхательных путей.
При бронхоскопии можно обнаружить опухоль и установить наличие опухоли в трахеобронхиальном дереве и характер ее роста. Об эндобронхиальном росте опухоли говорят в том случае, когда в просвете трахеи или бронхов хорошо видно разрастание опухолевой ткани (опухоль имеет бугристую поверхность, цвет слизистой оболочки в ее проекции может быть розовым, сероватым или багрово-красным). Перибронхиальный рост опухоли характеризуется наличием на слизистой оболочке лишь косвенных признаков новообразования, отмечаются ограниченное утолщение слизистой оболочки, инфильтрация стенки бронха, рыхлая, легко кровоточащая поверхность. При обнаружении таких изменений слизистой оболочки обязательно должна производиться биопсия ткани с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Если новообразование расположено дистальнее субсегментарных бронхов, то получение материала для исследования возможно с помощью бронхоальвеолярного лаважа.
Во время проведения бронхоскопического исследования можно обнаружить стенотические процессы. Стенозы бронхов подразделяются на три степени. I степень стеноза характеризуется сужением просвета бронха на 1/3, II степень – на 2/3, III степень – более чем на 2/3.
Наиболее часто причинами стенозов могут быть эндобронхиальный или в запущенных стадиях – перибронхиальный рост опухоли; туберкулез бронхов; рубцовые изменения; внешнее сдавление элементов трахеобронхиального дерева увеличенными медиастинальными или парабронхиальными лимфатическими узлами. Следует помнить, что воспалительные процессы, как правило, не приводят к стойким стенотическим изменениям, большую роль в появлении такой патологии играют новообразования.
Обнаружение инородных тел в просвете бронхов существенных сложностей не вызывает, но если прошло длительное время с момента аспирации (1–2 месяца), то в проекции инородного тела возникает воспалительная реакция, которая осложняет постановку правильного диагноза и обнаружение инородного тела. Иногда в просвете долевого или сегментарного бронха при бронхоскопии обнаруживаются известковые камни (бронхиолиты). Причиной их возникновения является пенетрация известковых петрификатов из трахеобронхиальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Появление бронхиолитов в просвете бронхов приводит к возникновению воспалительной реакции и, как ее следствие, – к рубцовым изменениям, приводящим к наступлению сужения (стеноза) просвета бронхов.
При легочных кровотечениях бронхоскопия позволяет определить интенсивность кровотечения: при небольшой кровопотере не более 50 мл в сутки на стенке бронхов определяются небольшие кровянистые наслоения или примеси крови в слизисто-гнойном содержимом бронха; при кровопотере до 200 мл в сутки кровь заполняет долевой или сегментарный бронх; при массивном кровотечении, сопровождающемся потерей более 300 мл крови в сутки, отмечается заполнение кровью двух и более долевых бронхов. Источником кровотечения могут быть распадающийся рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы, травмированная слизистая. В случае массивного кровотечения бронхоскопию лучше выполнять жестким бронхоскопом под наркозом, при необходимости следует выполнить временную тампонаду бронха и остановить кровотечение.
При проведении цитологического исследования материала, полученного в результате бронхоскопии, можно обнаружить следующие изменения. При острых воспалительных изменениях в биоптатах обнаруживаются большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, реактивные структурные изменения клеток эпителия. Хронические воспалительные заболевания проявляются наличием в биопсийном материале полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, плазмоцитов, макрофагов, реактивных изменений в клетках эпителия бронхов, гиперплазии бокаловидных клеток. При туберкулезе легких определяются эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса на фоне некротических казеозных масс. Самым достоверным цитологическим признаком туберкулеза является обнаружение микобактерий туберкулеза. Основным признаком злокачественного поражения является атипия клеток в полученном материале (разнообразие форм, размеров, контуров клеток, внутриядерных включений, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения и т. д.). Достоверная диагностика новообразований с использованием цитологического исследования биопсийного материала возможна чаще всего при мелкоклеточном раке и при высокодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака (плоскоклеточный рак с ороговением, высокодифференцированная аденокарцинома). С меньшей достоверностью (предположительно) диагноз опухоли можно выставить при малодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака, при недифференцированном крупноклеточном раке. В этом случае необходимо дальнейшее гистологическое исследование микропрепаратов в сочетании с комплексным клинико-рентгенологическим и лабораторным обследованием пациента.
