После этого исследуют легочные поля, каждое поле подразделяется на три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Условные границы между зонами проходят соответственно по нижнему краю переднего конца II и IV ребер. В средней зоне легочных полей находится проекция корней легких, образованная тенями ветвей легочной артерии, легочных вен и крупных бронхов.
Тени сосудов, образующих корень легкого, продолжаются в легочных полях, образуя легочный рисунок. В нормальном состоянии легочный рисунок хорошо виден в центральной прикорневой зоне, а на периферии представлен лишь малым количеством мелких сосудистых веточек.
Затем более тщательно анализируют рентгеновские изображения легочных полей с целью определения основных патологических бронхолегочных синдромов.
Различают следующие виды изменения легочных полей:
1) участки распространенного или ограниченного затемнения, указывающие на уплотнение легочной ткани (воспалительная инфильтрация, ателектаз, опухоль и т. п.);
2) участки диффузного или ограниченного просветления легочной ткани в результате повышения ее воздушности (полость в легком, распадающаяся опухоль, обструктивный синдром, пневмоторакс и др.);
3) участки изменений легочного рисунка.
Выделяют следующие патологические легочные рентгенологические синдромы:
1) патология легочного рисунка;
2) очаги и ограниченные диссеминации;
3) округлая тень в легочном поле;
4) кольцевидная тень в легочном поле;
5) тотальное или субтотальное затемнение легочного поля;
6) ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля;
7) диффузная диссеминация;
8) патология корней легких и внутригрудная аденопатия;
9) обширное просветление легочного поля.
Варианты изменения легочного рисунка . Причины усиления легочного рисунка:
1) в результате увеличения кровенаполнения сосудов легких;
2) в результате воспалительных процессов в легочной ткани (пневмония, бронхит и др.), ведущих к усилению интерстициального компонента легочного рисунка;
3) в результате избыточной пролиферации соединительной ткани в интерстиции легкого с развитием пневмосклероза.
Причинами обеднения легочного рисунка являются:
1) снижение кровотока в легочных сосудах на фоне врожденных пороков сердца со сбросом крови справа налево;
2) развитие артериальной гипертензии в системе легочной артерии;
3) нарушения бронхиальной проходимости (инородное тело, опухоль бронхов и др.), приводящие к развитию микроателектазов.
Деформация легочного рисунка – модификация нормального хода и формы компонентов легочного рисунка, который приобретает вид хаотично ветвящейся сети. Искажение легочного рисунка, особенно в совокупности с его усилением, отмечается при многих заболеваниях органов дыхания: хронических бронхитах, туберкулезе легких, пневмокониозах, фиброзирующем альвеолите, пневмосклерозах различной этиологии.
Очаги и участки ограниченной диссеминации . Небольшие (от 0,3 до 1,5 см в диаметре) и разнообразные по форме очаги в легочном поле встречаются часто и формируют отдельный рентгенологический синдром. Такие очаговые образования в легком чаще всего могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом туберкулезе и других заболеваниях легких.
Очаги воспалительной инфильтрации при острой пневмонии обусловливаются большим количеством, разной формой, пониженной интенсивностью тени, мягкими очертаниями и сопровождаются усилением легочного рисунка. Корни легких часто расширены, малоструктурны, с нечеткими контурами. Нередко обнаруживаются несколько увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. Под влиянием противовоспалительного лечения обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины.
При очаговом туберкулезе малые участки воспаления располагаются обычно в верхушках и подключичных отделах легочных полей. При этом новым туберкулезным очагам присущи нерезкие, нечеткие контуры и слабая тень, в то время как более старые очаги отличаются более четкими ровными контурами и более интенсивным затемнением. Со временем нередко происходит обызвествление туберкулезных очагов и они становятся особенно плотными. Так, у многих пациентов, перенесших в прошлом первичный очаговый туберкулез, на рентгенограммах можно обнаружить старый обызвествленный очаг в легком (очаг Гона) и обызвествленные лимфатические узлы в корне легкого.
Главной отличительной чертой очагов бронхогенной туберкулезной диссеминации становится их склонность к слиянию. Очаги занимают практически все легочное поле, становятся крупнее, их тени более интенсивны.
Округлое образование в легком . Несколько десятков заболеваний легких могут сопровождаться возникновением на рентгенограммах одиночных либо множественных округлых теней диаметром не менее 1 см. Главными из этих заболеваний являются:
1) острая пневмония;
2) туберкулезный инфильтрат;
3) туберкулома;
4) первичный рак легкого;
5) метастазы опухолей в легкие;
6) ретенционная киста легкого;
7) эхинококк легкого;
8) осумкованный плеврит (костный, медиастинальный, диафрагмальный, междолевой);
9) эозинофильный инфильтрат;
10) киста средостения;
11) опухоль средостения и др.
Чаще врач имеет дело с одиночной округлой тенью в легком. В этих случаях следует прежде всего установить, откуда исходит это округлое образование – из легочной ткани или из грудной стенки, из средостения или из диафрагмы. В том случае, если на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях округлое образование со всех сторон окружено легочной тканью, речь идет либо о патологическом очаге, который исходит из легкого, либо об осумкованном междолевом плеврите. В последнем случае тень преимущественно интенсивная и однородная, довольно крупных размеров, с резкими выпуклыми в сторону легочного поля границами.
Сложнее обстоит дело с определением источника тенеобразования при пристеночной локализации тени. В этих случаях округлая тень, вероятнее всего, исходит из легочной ткани, если наибольший ее диаметр расположен в легочном поле. Если же максимальный диаметр как бы выходит за пределы легочного поля, скорее всего, речь идет о патологическом очаге, исходящем из грудной стенки (опухоль ребра), средостения (опухоль или киста средостения) или диафрагмы (диафрагмальная грыжа, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококк или опухоль печени).
В тех случаях, когда складывается впечатление, что одиночная округлая тень исходит из легкого, необходимо прежде всего оценить ее контуры. Нерезкие размытые контуры тени, плавно переходящей в окружающую легочную ткань, и усиление легочного рисунка вокруг очага характерны для острого воспалительного процесса (шаровидная пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфильтративно-пневмонический туберкулез). Присутствие просветления внутри очага говорит о распаде легочной ткани (абсцедирующая шаровидная пневмония, инфильтративно-пневмонический туберкулез в фазе распада). Подобного просветления в центре округлой тени не наблюдается при эозинофильном инфильтрате, что становится главным отличительно-диагностическим признаком.
Более резкие и четкие контуры круглой тени характерны для содержащей жидкость кисты, туберкуломы, периферического рака легкого, солитарного метастаза опухоли в легкое и эхинококка. При этом в окружающей легочной ткани не обнаруживается признаков сопутствующего воспаления и усиления легочного рисунка при наличии кисты, метастаза в легкое, тогда как при туберкуломе нередко можно обнаружить в легочной ткани крупные и мелкие очаги специфического воспаления как результат туберкулезного обсеменения легкого.
Следует помнить также, что киста легкого чаще бывает овальной или грушевидной формы, периферический рак – округлой и бугристой, а туберкулома или солитарный метастаз – правильной округлой формы. Просветление в центре патологического очага обнаруживают иногда при распадающемся периферическом раке легкого и туберкуломе, но это не характерно для метастаза опухоли. В ряде случаев возможно обызвествление очага (туберкулома, погибший эхинококк легкого).
Увеличение лимфатических узлов в корне легкого в сочетании с круглой тенью у взрослых почти всегда свидетельствует о наличии периферического рака легкого.
Метастазы опухолей в легкие характеризуются наличием множественных или (реже) одиночной округлой тени с четкими контурами, без признаков воспаления и усиления рисунка в окружающей легочной ткани.
Периферический рак легкого отличается четкими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Часто от круглой тени к корню тянется так называемая «сосудистая дорожка», а в корне легкого наблюдаются крупные лимфатические узлы.
