11. Схема поперечного распила правого бедра (а) и голени (б) на уровне их середины (по А.А.Боброву с изменениями). Стрелками указаны места фасцио- томии. а: 1, 4 —передние кожные ветви бедренного нерва: 2 —прямая мышца бедра; 3, 20 —широкие мышцы бедра; 5 —медиальная межмышечная перегородка бедра и седалищный нерв; 6 — портняжная мышца; 7—бедренные артерия и вена; 8— кожная ветвь бедренного нерва и большая подкожная вена ноги; 9 —длинная приводящая мышца; 10 — задняя ветвь запирательного нерва; 11 — тонкая мышца; 12 —задняя межмышечная перегородка бедра и большая приводящая мышца; 13 — попу перепончатая мышца; 14 —полусухожильная мышца; 15 —задний кожный нерв бедра; 16 —длинная головка двуглавой мышцы бедра; 17— седалищный нерв; 18 — латеральная межмышечная перегородка бедра и короткая головка двуглавой мышцы бедра; 19 — глубокие артерия и вена бедра; б: 1 — большая подкожная вена ноги и ветви подкожного нерва; 2 —длинный сгибатель пальцев; 3 —задние большеберцовые артерия и вена; 4 — сухожилие подошвенной мышцы: 5 — икроножная мыщца; 6 — большеберцовый нерв; 7 —малая подкожная вена ноги и медиальный кожный нерв икры; S —задняя большеберцовая мышца; 9 — камбалоеидная мышца; 10 — малоберцовые артерия и вена; 11 — задняя межмышечная перегородка бедра и длинный сгибатель большого пальца стопы; 12 — малоберцовые мышцы; 13 —передняя межмышечная перегородка бедра и поверхностный малоберцовый нерв; 14 —длинный разгибатель пальцев; 15 —глубокий малоберцовый нерв; 16 —передняя большеберцовая мышца; 17 —длинный разгибатель большого пальца; 18 —передние большеберцовые артерия и вена.
12. Схема поперечного распила правого плеча (а) и правого предплечья (б) на уровне их середины (по А. А. Боброву с изменениями). Стрелками указаны места фасциотомии. а: 1 — двуглавая мышца плеча; 2 — иышечно-кожный нерв; 3 — плечевые артерия и вена; 4 —срединный нерв; 5 —медиальный кожный нерв предплечья и медиальная подкожная вена руки; 6 — локтевой нерв и верхние локтевые коллатеральные артерия и вена; 7 —трехглавая мышца плеча и медиальная мышечная перегородка плеча; 8 — задний кожный нерв плеча; 9 — лучевой нерв, лучевые коллатеральные артерия и вена и латеральная межмышечная перегородка плеча; 10 —плечевая мышца; 11 — латеральная подкожная вена руки; 6: 1 — срединная вена предплечья; 2 — лучевой сгибатель запястья; 3 — сухожилие длинной ладонной мышцы; 4 —поверхностный сгибатель пальцев; 5 — ветви медиального кожного нерва предплечья и медиальная подкожная вена руки; 6 — локтевые артерия и вена; 7 — локтевой нерв; 8 — локтевой сгибатель запястья; 9 —глубокий сгибатель пальцев; 10 — длинный разгибатель большого пальца кисти; 11 —локтевой разгибатель запястья; 12 —короткий разгибатель большого пальца кисти; 13 — передние межкостные артерия и вена и одноименный нерв; 14 —разгибатель мизинца; 15 —задние межкостные артерия и вена и одноименный нерв; 16 —разгибатель пальцев; 17 —задний кожный нерв предплечья; 18 —длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 19 —короткий лучевой разгибатель запястья; 20 —длинный сгибатель большого пальца кисти; 21—сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 22 —сухожилие плечелучевой мышцы; 23 — латеральная подкожная вена руки, латеральный кожный нерв предплечья; 24 — поверхностная ветвь лучевого нерва: 25 — лучевые артерия и вена; 26 — срединный нерв.
СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ
Синдром позиционного сдавления представляет собой разновидность СДР. Основным его отличием является отсутствие первоначального повреждения мягких тканей тяжелым и раздавливающим насилием. Позиционное сдавление возникает при бессознательном состоянии пострадавшего и связано с неудобной позой, при которой конечности или придавливаются телом, или перегибаются через твердый предмет, или свисают под влиянием собственной тяжести. Глубокое алкогольное опьянение или бессознательное состояние, вызванное другими причинами, вынуждают иногда находится в неудобной позе в течение 1 0 - 1 2 ч. В результате в конечностях наступают тяжелейшие нейроишемические нарушения, приводящие к некрозу ткани и токсическим явлениям вследствие всасывания продуктов аутолиза.
В состоянии алкогольного опьянения водитель грузового автомобиля проспал в кабине в неудобной позе 10 ч, в результате чего развились тяжелые нарушения в правой голени. Произведена ампутация голени. По той же причине другой больной проспал на корточках 8 ч. В итоге развились тяжелейшие ишемические расстройства в нижних конечностях. Женщина 55 лет, страдающая алкоголизмом, проспала 12 ч на коротком сундуке со свесившимися обеими голенями. В результате - тяжелые расстройства. Погибла на 4-й день.
Исход патологического процесса зависит от продолжительности сдавления, ранней правильной диагностики и рационального лечения.
Погибали больные, у которых диагноз при жизни вообще не был поставлен или поставлен с большим опозданием. Нередко у больных после позиционного сдавления остаются необратимые неврологические расстройства.
Клиническая картина. Проснувшись и прийдя в себя, больные отмечают значительные боли и резкое нарушение функций пострадавшей конечности. Слабость, головная боль отягощают общее состояние.
Местные расстройства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, снижении чувствительности кожи, резком ограничении функций, вялости, ослаблении или полном отсутствии пульсации артерий. Температура тела нормальная или незначительно повышена, артериальное давление не изменено.
Если больной поступил спустя несколько часов от начала заболевания, то на конечности появляется нарастающий отек, кожный покров приобретает багровую окраску. В правильной диагностике огромную роль играет анамнез. Между тем больные неохотно сообщают о сильном опьянении, говорят о травме или о неизвестной причине. Чаше всего врачи ставят диагноз тромбофлебита, а в отдельных запущенных случаях - анаэробной инфекции, в связи с чем делают широкие разрезы. Нарастающий деревянистый отек, выраженные сосудисто-нервные расстройства усугубляются тяжелыми изменениями функции почек. Суточное количество мочи резко уменьшается, вплоть до развития анурии.
Принципы лечения. Основные лечебные мероприятия при позиционном сдавлении должны быть направлены на нормализацию сердечно-сосудистой системы и почек. Показано введение анальгетиков, антигистаминных препаратов, осмодиуретиков. Для профилактики отеков конечность туго бинтуют эластичным бинтом и охлаждают. При тяжелых отеках показана фасциотомия с небольшим кожным разрезом. Вливание жидкостей осуществляют под контролем за выделительной функцией почек. При тяжелом течении процесса применяют гемосорбцию и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» в специализированных отделениях.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
Причины: общее сдавление груди при катастрофах с большим числом жертв.
Признаки: верхняя половина тела приобретает фиолетовую, сине-фиолетовую, багрово-синюю и даже черную окраску, появляются мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках рта, языка, особенно заметные на конъюнктиве. Отмечаются экзофтальм и значительно выраженная отечность лица. Возможны кровотечения из ушей, носа, рта. Смерть наступает от длительного сдавления груди с нарушением вентиляции легких и тяжелым застоем в системе верхней полой вены.
Первая помощь: быстрая транспортировка пострадавшего в реанимационное отделение в положении полусидя на носилках с мягким матрацем и подушками; восстановление проходимости верхних дыхательных путей с помощью отсоса или введения в рот пальца, обернутого марлевой салфеткой; устранение западения языка (при сопутствующем переломе нижней челюсти); введение болеутоляющих и сердечных средств. При значительном расстоянии до больницы наиболее щадящим транспортом является авиация.
Лечение. В стационаре лечебные мероприятия в первую очередь направлены на улучшение дыхания и кровообращения. Устраняют напряженный пневмоторакс, удаляют излившуюся в плевральную полость кровь, восполняют кровопотерю (переливание крови и плазмозамещающих растворов). Для улучшения дыхания необходимо восстановить форму и каркасность грудной клетки и добиться хорошего обезболивания.
ПЕРЕЛОМЫ
Переломом называется повреждение кости с нарушением ее целости. Большинство переломов возникают под воздействием механической силы, превышающей прочность нормальной кости. Значительно реже перелом происходит от незначительных усилий (от веса конечности, тела) и считается патологическим, так как перелом возник в области опухоли, кисты воспалительного и другого процесса. Для предупреждения дополнительных местных разрушений и усугубления общего состояния при транспортировке пострадавших с места происшествия в травмпункт и далее в стационар осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей и участков тела специальными средствами. Лечебную иммобилизацию осуществляют гипсовыми повязками или скрепляют отломки непосредственно друг с другом внутренними фиксаторами и наружными аппаратами.
