При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулезе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровным внутренним контуром, локализацией в средних отделах легкого (рис. 73). Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхогенного обсеменения.
В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время МБТ отсутствуют. Туберкулиновые пробы часто отрицательны. Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от туберкулезной при расположении ее в верхних отделах легких, отсутствии уровня жидкости, при нерезко выраженных клинических проявлениях.
В этих случаях помогают многократные исследования мокроты и промывных вод бронхов на МБТ, тщательное изучение рентгенологической картины, свидетельствующей об отсутствии старых и свежих туберкулезных очагов вокруг полости и в других участках легких. Однако главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса легкого играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или быстрому ее уменьшению и рассасыванию пневмонических изменений. При наличии полостного образования и противовоспалительном лечении контрольное рентгенологическое обследование целесообразно проводить не ранее чем через 2–3 недели (рис. 74).
Инфаркт легкого иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулезом, особенно при осложнении его инфаркт-пневмонией. Развитие инфаркта легкого связано с тромбоэмболией ветвей легочной или бронхиальных артерий.
В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно глубоких вен нижних конечностей, ревматизм в прошлом, инфаркт миокарда. Заболевание начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохарканье гораздо чаще, чем при инфильтративном туберкулезе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Инфаркт легкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выслушивается шум трения плевры, затем – ослабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический. Микобактерии туберкулеза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции. Рентгенологически в различных отделах легких при инфаркте выявляются одна или несколько теней, чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах легких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с противоиневмоническим лечением оказывается эффективным.
Актиномикоз легкого иногда имеет сходство с инфильтративным туберкулезом. Имеется несколько его форм: инфильтративная, солитарная, распространенная и др. В начале заболевания повышается температура, появляется кашель с мокротой, возможны кровохарканье, слабость. Определяются притупление перкуторного звука и влажные хрипы. В крови: повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически: инфильтративного типа фокусные тени, преимущественно в нижних отделах легкого и близко к его корню. Очаги бронхогенного обсеменения не выявляются, определяются фиброзные изменения, бронхоэктазы, иногда кистоподобные тонкостенные полости. При прогрессировании процесса усиливается кашель, выделение гнойной мокроты и боли в груди, температура становится фебрильной. В легких появляются участки деструкции при рентгенологическом исследовании, возможно развитие сухого или экссудативного плеврита. Возможен переход процесса на грудную клетку. Тогда развиваются плотные на ощупь инфильтраты, появляются свищи с выделением гноя. Необходимо исследование мокроты и отделяемого из свищей, в котором обнаруживают друзы актиномицетов.
Таблица 7. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального рака легкого Наименование признака Инфильтративный туберкулез Пневмония Центральный рак Возраст Чаше средний и молодой Различный Чаше пожилой Анамнез Контакт, туберкулез в прошлом, наличие факторов риска Переохлаждение, простудный фактор, ОРВИ Длительное курение, ХНЗОД, онкозаболевания у близких родственников Начало заболевания Острое или постепенное, изредка бессимптомное Обычно острое Постепенное Температура Субфебрильная или малая фебрильная (38–38,5 °С), иногда нормальная Высокая до 39 °С. иногда выше Чаше нормальная Кровохарканье Иногда (1–2 раза) Весьма редко Часто, повторное, многократное Боли в груди Редко, обычно преходящие Умеренные, довольно часто Интенсивные, нарастающие Кашель Умеренный, с мокротой Сильный, сухой или с мокротой Постоянный, иногда надсадный, сухой или с мокротой, кровью Одышка Обычно отсутствует Умеренная, проходящая при лечении Нарастающая, выраженная Похудание Не всегда, временное Не характерно Прогрессирующее Симптомы интоксикации Выражены умеренно Значительно в начальном периоде Выраженные, нарастающие Перкуссия Укорочение, иногда умеренное притупление. может быть легочной звук Укорочение, иногда умеренное притупление, может быть легочной звук Притупление, затем тупость (при ателектазе) Аускультация Скудные, обычно меткопузырчатые хрипы, чаще в верхних отделах Более обильные, сухие и влажные хрипы, чаще в нижних отделах Часто бронхиальное дыхание, могут быть хрипы СОЭ Умеренно повышена Значительно или умеренно повышена Резко повышена Лейкоцитоз Невысокий или умеренный, чаше до 10х109/л Более высокий Умеренный или лейкопения Анализ мокроты Часто выявляются МБТ, Неспецифическая флора, МБТ отсутствуют Атипические, раковые клетки Туберкулиновые пробы Положительные, могут быть гиперергические Чаще умеренно положительные Чаще отрицательные
Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных симптомов. Туберкулезный лобит также может начинаться остро, но нередко бывает и более постепенное начало, при казеозной пневмонии начало также острое. Общее состояние больных при крупозной пневмонии более тяжелое: озноб, температура до 39–40 °С, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных путей, герпес на губах. У больных отмечается лихорадочный румянец, сухой язык. Выделяется вязкая, нередко ржавого цвета мокрота. Больные инфильтративным туберкулезом даже типа лобита чувствуют себя лучше, проявления интоксикации менее выражены, температура 38–39 °С, субфебрильная. При казеозной пневмонии состояние также тяжелое, интоксикационный синдром (высокая температура, поты, одышка, боли в груди и т. п.) выражен значительно, однако не характерно наличие герпеса, катара верхних дыхательных путей. Может наблюдаться кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение. Для крупозной пневмонии характерна мокрота ржавого цвета, которая бывает при казеозной пневмонии относительно редко. При казеозной пневмонии в мокроте обнаруживают МБТ. Однако их отсутствие в начальном периоде само по себе еще не исключает туберкулезную этиологию заболевания, так как МБТ могут выявляться позже – даже через 10–15 дней. Поэтому повторные исследования мокроты (промывных вод) на БК различными методами обязательны. Тем не менее в мокроте при обширных инфильтративных процессах и казеозной пневмонии почти всегда обнаруживаются МБТ, при крупозной пневмонии – другая микробная флора, чаще кокковая. У больных крупозной пневмонией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше, чем при инфильтративном туберкулезе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более значительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения. Аускультативно в начале заболевания у них выявляется крепитация (indux), затем в стадии опеченения катаральные явления отсутствуют, наконец, в стадии разрешения вновь появляется крепитация (redux). Дыхание в фазе опеченения бронхиальное. Бронхофония значительно усилена. Для инфильтративного туберкулеза (лобита) характерно наличие мелкои среднепузырчатых влажных хрипов. При казеозной пневмонии уже в первые дни выслушиваются влажные мелко-, затем и среднепузырчатые хрипы, довольно звучные. С образованием полостей распада они становятся более обильными. Рентгенологически при крупозной пневмонии определяется гомогенное затемнение в пределах доли, чаще нижней. Для инфильтративного туберкулеза и казеозной пневмонии более типична верхнедолевая локализация. У больных казеозной пневмонией часто поражается более одной доли, почти в половине случаев процесс имеет двусторонний характер, выражено бронхогенное обсеменение, что не характерно для крупозной пневмонии. Тенеобразования обычно неоднородные. Быстро появляется несколько мелких полостных образований в различных участках, которые по мере отторжения казеозных масс сливаются в крупные и даже гигантские каверны.
