Вокруг доброкачественных опухолей легочная ткань обычно не изменена, но когда опухоль достигает больших размеров (5–6 см и более), она может обусловить изменение легочного рисунка; опухоль раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви, вследствие чего происходит их сближение и сгущение «рисунка по периферии опухоли. Это особенно отчетливо видно на компьютерной томограмме (рис. 78–80).
При дифференциальной диагностике круглых инфильтратов доброкачественных опухолей следует руководствоваться следующим: тень туберкулезного инфильтрата менее резко отграничена от справа (рентгенограмма, прямая окружающей легочной ткани; часто встречаются очаговые тени вокруг инфильтрата; отмечаются изменения гемограммы, характеризующие воспалительный процесс (не всегда). Локализация патологического округлого образования в передних сегментах легкого (III, IV, V) больше говорит о наличии опухоли. Труднее дифференцировать доброкачественные опухоли от туберкулемы. Стабильно устойчивое клиническое состояние наблюдают и при туберкулемах, и при доброкачественных новообразованиях, наличие известковых отложений в туберкулеме также не может являться ее отличительным признаком, например, от хондромы. Однако при хондроме у некоторых больных одновременно отмечают наличие пороков развития хряща и в других органах (например, хондродистрофия трубчатых костей). Кроме хондромы, включения могут наблюдаться и в гамартомах в виде эмбриональных зачатков (волосы, зубы и т. п.). Имеют значение и другие рентгенологические признаки туберкулемы, описанные выше. В дифференциальной диагностике используются также описанные выше инструментальные и оперативные методы.
Заполненные кисты легкого по своей рентгенологической картине также могут симулировать туберкулемы или круглые инфильтраты, дифференциальная диагностика их часто представляет значительные трудности.
Как известно, кисты легкого бывают врожденные и приобретенные. Первые представляют собой аномалию развития и обычно встречаются у детей раннего и младшего возраста. Приобретенные кисты возникают и развиваются на почве перенесенных воспалительных процессов, а также после травмы грудной клетки. Закрытые кисты наполнены жидкостью, характеризуются чрезвычайной скудностью клинических про-явлений, во многих случаях они вообще бессимптомны и обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании. Они имеют вид округлых или овальных, гомогенных, четко контурированных тенеобразований, расположенных обычно среди здоровой неизмененной легочной ткани. Локализуются кисты в различных участках легочных полей, в их периферических отделах, часто в глубоких слоях легкого.
Интенсивность тени заполненной кисты обычно умеренная. На фоне тени кисты хорошо видны ребра, в некоторых случаях отчетливо прослеживаются также тени сосудистых образований. При проведении дифференциальной диагностики могут помочь следующие симптомы: в пользу диагноза кисты говорит обнаруживаемое при рентгенологическом исследовании (рентгеноскопия или РКТ) изменение формы гени на различных фазах дыхания (симптом Эскудеро – Неменова); тень правильной округлой формы с четкими контурами; наиболее частая локализация кист – средние отделы легочных полей, особенно слева.
Эхинококк легких является одной из разновидностей заполненных кист. По своей рентгенологической картине он также может явиться поводом для дифференциальной диагностики от туберкулемы. Клинические симптомы эхинококка легких не характерны и не позволяют отличить эхинококк от других легочных заболеваний. Поэтому многие авторы рекомендуют использовать для диагностики эхинококкового пузыря симптом Эскудеро Неменова («дышащая тень»). Во время глубокого вдоха тень кисты теряет свою округлую форму, становится овальной, на выдохе она приобретает свою прежнюю форму. А. Е. Прозоров описал рентгенологический симптом, который он считает патогномоничным для эхинококка: вследствие проникновения воздуха между хитиновой оболочкой эхинококка и окружающей его фиброзной капсулой появляется узкое, полулунной формы просветление, на фоне которого видно смещение тени пузыря при дыхании.
При дифференциальной диагностике следует также обращать внимание на локализацию тени. Излюбленным местом расположения эхинококка является нижняя доля правого легкого (74–76%), причем легочная ткань вокруг кисты, как правило, не изменена, отсутствуют какие-либо признаки ранее перенесенного туберкулеза. Следует также обращать внимание на территориальный и профессиональный анамнез (работа с животными, овцеводство), а также содержание животных дома, проживание в местностях с распространением эхинококкового заболевания, чаще в южных регионах СНГ или дальнего зарубежья (Кавказ, Средняя Азия и др.). Беларусь не является регионом, эндемичным по эхинококку.
При прорыве эхинококкового пузыря в бронх одномоментно отделяется более или менее значительное количество прозрачной жидкости желтого цвета. При ее микроскопическом исследовании обнаруживают сколексы (крючья) эхинококка, а при рентгенологическом – округлое полостное образование с горизонтальным уровнем или без него (при полном опорожнении) (рис. 81). В крови может быть эозинофилия. Используется также реакция Каццони – внутрикожная проба с эхинококковым антигеном. В неясных случаях образование подлежит оперативному удалению, как и при постановке диагноза эхинококка.
Мицетомы (аспергил.1емы) легких встречаются в любом возрасте. Локализуются обычно в верхних долях (1–2-й сегменты). Морфологически аспергиллемы представляют собой спутанные массы грибковых мицелиев, расположенных на стенках внутрилегочных полостей различного происхождения, чаще при туберкулезных кавернах, имеющих свободное сообщение с бронхами. Известно, что в стенках этих полостей грибки обычно вегетируют в качестве сапрофитов, но при известных условиях они приобретают способность к распространению и вызывают образование в легких инфильтратов и пневмоний. Относительно частым симптомом при аспергиллеме является кровохарканье. Аспергиллемы подлежат оперативному удалению.
При изолированных аспергиллемах рентгенологически определяют округлое затемнение – отображение «грибкового шарика» с краевой прослойкой воздуха между стенкой полости и «грибковым шариком». Грибковые массы часто располагаются свободно внутри полости и рентгенологическая картина меняется в зависимости от положения больного, в котором его исследуют (симптом «погремушки»). Если масса «грибкового шарика» заполняет почти всю полость, то воздушная прослойка становится очень узкой, а иногда может вообще не прослеживаться, и тогда на рентгенограмме выявляют округлую или овальную тень. Важно в этих случаях исследовать больного в боковом или косом положении, а также проводить томографические исследования, особенно КТ (рис. 82, 83). Иногда при этом удается выявить воздушную прослойку небольшой величины. Помогает в установлении диагноза аспергиллемы исследование мокроты на грибки Aspergillus микроскопически и на среде Сабуро. Рекомендуют также производить реакцию связывания комплемента с грибковым антигеном.
Таблица 8. Дифференциальная диагностика туберкулем и периферического рака легких Признаки болезни Туберкулема Периферический рак Возраст Разный возраст Чаше после 40 лет Анамнез Ранее перенесенный туберкулез, контакт Затяжные пневмонии, бронхит, курение, особенно длительное Боли в груди, кашель Редко Вначале отсутствуют, затем нарастающие, часто ночью Кровохарканье Редко Часто Слабость Выражена незначительно, может отсутствовать Вначале отсутствует, затем нарастает Одышка Не выражена Вначале нет, затем выражена Похудание Нет Вначале нет, затем выражено Кровь Чаше в норме, может быть небольшое повышение СОЭ и числа лейкоцитов Вначале норма, затем значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление токсической зернистости нейтрофилов, Тромбоцитоз, моноцитоз, лимфопения, повышение уровня а-, Y-глобулинов Мокрота Обнаружение МБТ до 30% Атипические клетки, иногда Плеврит Не характерен Вначале нет, затем геморрагический Локализация поражения Чаще 1–2-й сегменты Нет излюбленной локализации Очертания Четкие, чаше более ровные, иногда полициклические Часто нечеткие, волнообразные, мелко-бугристые, полициклические Структура тени Обычно неоднородная Однородная «Дорожка» к корню Бывает часто нежная, могут быть тяжеобразные тени, идущие к плевре Бывает реже, в виде грубых, широких тяжей Изменения в окружающей легочной ткани Старые, иногда свежие очаги, фиброз Отсутствуют Томография и КТ Множественный стеноз бронхов (мелких) Стеноз, или полная закупорка бронха - симптомом «культи» Пункционная биопсия Обнаружение туберкулезных бугорков, казеоза, МБТ Обнаружение атипических (раковых) клеток Торакотомия, видеоторакоскопия В трудных диагностических случаях позволяет верифицировать диагноз Таблица 9 Дифференциальная диагностика туберкулемы, эхинококка и заполненных кист легкого Признаки болезни Туберкулема Паразитарная киста (эхинококк) Киста легкого (заполненная) Клиническая картина Чаше без симптомов. реже - небольшой кашель, похудание. слабость, субфебрилитет То же, изредка небольшой кашель, при прорыве пузыря - сильный кашель, большое количество светло-желтой мокроты Без симптомов Рентгенологические данные Локализация Чаще 1, 2, 6-й сегменты Чаще в нижней доле В различных отделах легкого Количество Одиночная или 2–3 Обычно одиночная Чаше одиночная Размеры 1–2 см - малая, 2–4 см - средняя, более 4 см - большая Различные, иногда очень большие Различные Форма Округлая, овальная, неправильная (конгломератная) Шаровидная, редко неправильная Округлая, овальная Характер тени Неоднородная, возможны включения в виде кальцинатов, участок просветления (распада) чаше эксцентрично; «дорожка» к корню часто Гомогенная, иногда с полулунным просветлением вверху; редко - «дорожка» к корню Гомогенная, обычно без просветления; без «дорожки» к корню Контуры Четкие, часто неровные Очень четкие, ровные Очень четкие, ровные Легочная ткань вокруг тени Часто фиброзные изменения, плотные, кальцинированные очаги Интактна Интактна Туберкулинодиагностика Реакция Манту положительная, интенсивная Положительная или отрицательная Положительная или отрицательная Реакция Каццони Отрицательная Положительная Отрицательная Анализ крови Чаще норма, реже - небольшой лейкоцитоз, слегка повышена СОЭ Иногда эозинофилия Норма Анализ мокроты МБТ+ до 30% (при распаде, обострении) При прорыве - кусочки хитиновой оболочки, крючья эхинококка Без изменений Лечение антибактериальными препаратами Эффект в 10- 15%; при стимулирующей терапии — до 40–50% Без эффекта Без эффекта
Дифференциальная диагностика полостных образований в легких (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез)
