Таким образом, наблюдение за больными, страдающими вирусными гепатитами, позволяет сделать вывод, что клиническая картина заболевания обусловлена, в первую очередь, инфекционным процессом и воздействием вируса на гепатоциты. Описанные клинико-лабораторные исследования согласуются с результатами морфологического исследования печени у ПИН. Установлено, что выявляемые у больных наркоманией изменения структуры и тяжесть поражения печени не зависят от вида, дозы и длительности приема ПАВ, а обусловлены воздействием вирусов гепатитов. Хронизация ВГС у ПИН может быть обусловлена несколькими причинами: в первую очередь, состоянием иммуносупрессии, развивающейся при приеме любого наркотического препарата, причем наиболее выраженный эффект характерен для опиатов, которые являются самыми употребляемыми наркотиками. Важное значение имеет продолжение наркотизации, несоблюдение элементарных врачебных рекомендаций и часто отсутствие лечения по экономическим причинам. Выявленные характеристики распространения вируса ГС показывают, что в настоящий период важными причинами высокой заболеваемости гепатитами являются внутривенное введение наркотических препаратов (Шахгильдян, Михайлов, Онищенко, 2003; Шахгильдян, 2004).
Сочетанностъ ВГС и ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН)До внедрения ВААРТ в лечебную практику ВИЧ-инфекции развитие оппортунистических инфекций у пациентов ограничивало ожидаемую продолжительность жизни. Вследствие этого наличие других заболеваний, в частности хронических гепатитов, представляло собой менее актуальную проблему, так как большинство пациентов погибало до того, как эта патология начинала оказывать серьезное влияние на состояние их здоровья. Однако применение высокоактивных антиретровирусных препаратов и широкие возможности предотвращения большинства распространенных оппортунистических инфекций, способствовали удлинению бессимптомного периода и существенному повышению выживаемости ВИЧ-инфицированных пациентов (Змушко, Белозеров, 2000; Должанская, 2005; Сирота, Ялтонский, Мазус, 2008; Jarlais, Abdul-Quander, 1991).
Изменение в последние годы спектра патологии, ассоциирующейся с ВИЧ-инфекцией, означает, что для ВИЧ-инфицированных лиц принципиальное значение приобретают заболевания, не игравшие прежде существенной роли. Среди таких заболеваний важное место занимают вирусные поражения печени, в частности хронический вирусный гепатит С (ХГС). ВИЧ и синдром приобретенного иммунодефицита оставляли в тени гепатит С в течение многих лет. В настоящее время ХГС все в большей степени определяет заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированных больных (Samuel, Vlahov, Anthony, Chaisson, 1992; Rockstroh, 2003).
Ко-инфекция вирусом гепатита С (ВГС) и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) достаточно распространена, главным образом потому, что вирусы имеют общие пути передачи. По данным различных авторов, распространенность ВГС среди ВИЧ-инфицированных пациентов употребляющих внутривенно различные наркотические средства, может превышать 80 % (Ющук, Венгеров, 2007; Должанская, Андреев, Бузина, Корень, 2009; Klee, Faugier, Hayes, Boulton, Morris, 1990; Highleyman, 2003)
В результате взаимного влияния ВИЧ-инфекции и ВГС друг на друга, у коинфицированных больных могут наблюдаться серьезные клинические последствия. Имеются сведения, согласно которым ВГС представляет собой неблагоприятный фактор для ВИЧ-инфицированных пациентов, так как ВГС может ускорять прогрессию ВИЧ-инфекции и возрастание риска летального исхода вследствие развития СПИДа (Блохина, 2001; Канестри, Кравченко, 2001; Профилактика ВИЧ-инфекции…, 2009; Clarke, Keenan, Ryan, Barry, Mulcahy, 2002).
ВГС и ВИЧ-инфекция на протяжении нескольких лет считаются спутниками наркомании. Многие больные наркоманией узнают о наличии у них инфекционных заболеваний лишь при обращении за наркологической помощью. Нередки случаи одномоментного выявления как ВГС, так и ВИЧ-инфекции. На настоящий момент высокий уровень заболеваемости ВГС, ВИЧ-инфекцией, особенно, среди лиц молодого возраста, трансформирует эту проблему из медицинской в социальную (Должанская, Бузина, Андреев и др., 2003; Должанская, 2005; Кошкина, Киржанова, 2009; Sulkowski, Thomas, 2003).
Таким образом, сочетанность таких социально значимых заболеваний как употребление ПАВ и парентеральные инфекции представляют собой серьезную медико-социальную проблему.
Кроме того, что каждое из этих заболеваний отягощает течение других и значительно осложняет лечение, активное распространение инфекций в среде потребителей угрожает выходу эпидемии за рамки групп риска в общую популяцию, что подтверждается современными эпидемиологическими исследованиями (в основном за счет активизации полового пути их передачи). В условиях отсутствия специфических вакцин против ВИЧ-инфекции и гепатита С наиболее действенным методом противодействия их эпидемии является профилактика рискованного поведения, как в общей популяции так и в группах риска.
1.5.1. Потребление ПАВ – ко-фактор инфицирования парентеральными инфекциями
Как уже указывалось выше, ВГС и ВИЧ-инфекция среди потребителей ПАВ регистрируются значительно чаще, чем среди здорового населения.
Заражение этими инфекциями и развитие заболевания в значительной степени зависит от изменения восприимчивости организма под воздействием многообразных внешних факторов, получивших название ко-факторов. Факторы, предрасполагающие к заражению, получили название ко-факторов передачи, а способствующие развитию заболевания – ускоряющих ко-факторов. Употребление ПАВ можно рассматривать и как ко-фактор передачи инфекции, и как ускоряющий ко-фактор.
В результате употребления ПАВ изменяется состояние психической сферы, и прием любого психоактивного вещества приводит к снижению контроля над собственным поведением и провоцирует его формы, связанные с высоким риском ВИЧ-инфицирования. При этом существенную роль может играть вид употребляемого ПАВ, его доза и длительность применения.
Факторами риска ВИЧ-инфицирования у потребителей наркотических веществ могут также быть возраст и длительность наркотизации.
По данным Российского научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, главным фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией в России в 1999 г. было использование общих шприцев для внутривенного введения наркотиков (свыше 70 % случаев). Большинство заразившихся таким путем не были больными наркоманией с большим стажем, а употребляли наркотики эпизодически. Неопытные потребители порой подвергаются большему риску заражения, чем больные наркоманией со стажем. Подросток, впервые решивший попробовать внутривенный наркотик, не может, как правило, ввести его самостоятельно и проконтролировать стерильность шприца и иглы. При групповом приготовлении раствора для введения право первого укола чистым шприцем принадлежит наиболее опытному и старшему потребителю. Кроме того, наиболее опасные групповые формы употребления наркотиков свойственны ранним этапам формирования зависимости.
В результате происходит заражение «неопытных», случайных лиц, увеличивается его риск для лиц молодого возраста, вовлекаемых в наркотизацию, или для подростков, находящихся на стадии поискового поведения.
В ходе систематической наркотизации по мере развития заболевания качественные и количественные изменения претерпевает сексуальная активность больных. Наркотическое одурманивание, как правило, сопровождается повышением либидо и потенции. Это особенно выражено при приеме гашиша и психостимуляторов. Через некоторое время реализация половых функций оказывается возможной лишь в состоянии опьянения, а при некоторых формах (опиизм) – во время развития абстинентного синдрома. Несмотря на распространенную точку зрения о снижении полового влечения и потенции при приеме препаратов опийной группы, некоторые исследования показали наличие среди опийных наркоманов так называемого «сексуально-экстатического» типа, характеризующегося сохранением сексуальности даже при достаточно большом стаже наркотизации и усилением и даже расторможенностью полового влечения в состоянии абстиненции.
Имеют место и качественные расстройства сексуальной сферы у наркоманов – нарушения сексуальной ориентации. Очень быстро становится обычным активный промискуитет и групповой секс в «семье». Однополая группа наркотизирующихся может спровоцировать и гомосексуальные отношения. Для наркоманов характерны и такие сексуальные инверсии, как педофилия (сексуальное влечение к детям), особенно при злоупотреблении психостимуляторами.
Употребление алкоголя также связано с угрозой распространения ВИЧ-инфекции. Нередко алкоголь используется как средство облегчения вступления в половые отношения, под его влиянием утрачивается разборчивость в выборе партнера, снижается критичность в плане использования средств предохранения. Длительное злоупотребление алкоголем сочетается с частой сменой партнеров (промискуитетом), проституцией, высоким риском заражения инфекциями, передаваемых половым путем.
