Рентгенофлюорографическое обследование
Рентгенофлюорографическое обследование в Беларуси остается одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза органов дыхания среди взрослого населения.
Наиболее частыми рентгенологическими признаками туберкулеза является выявление инфильтративных, сливных или очаговых теней (одно или двусторонние), часто с наличием полости распада или множественных деструкций в легочной ткани. Реже при отдельных формах туберкулеза в легких выявляются рассеянные очаговые тени, увеличенные лимфоузлы в корнях легких.
Рентгенологические методы позволяют выявлять и детализировать структурные изменения в пораженном органе, но определяемые признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о причине имеющихся изменений (развитие фиброза, деструкция тканей, деформация органов). Вследствие этого данные, полученные с помощью рентгенологических методов, необходимо подтвердить бактериологическими исследованиями.
Активное внедрение в практическое здравоохранение цифровой рентгенографической техники в частности современных цифровых аппаратов, не требующих флюорографической пленки, реактивов, помещения для рентгенархива, позволило многократно снизить дозу облучения пациента, использовать все преимущества компьютерной обработки изображений, что существенно повысило диагностические возможности метода. Тем не менее, без бактериологического подтверждения невозможно полностью отдифференцировать ТБ от других заболеваний легких.
Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика – совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к возбудителю туберкулеза, при которых используют туберкулин - фильтрат культуры микобактерий туберкулеза. При проведении туберкулинодиагностики применяют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).
Стандартный кожный тест с туберкулином (проба Манту с 2 ТЕ) остается одним из основных методов ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения №807 от 08.08.2011, туберкулинодиагностика проводится ежегодно подлежащему контингенту детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет 11 месяцев 29 дней. При наличии клинических показаний проба Манту проводится в более раннем возрасте и независимо от срока предыдущей пробы.
Более подробно о туберкулинодиагностике изложено в разделе 5.3.
Глава 3. организация выявления и диагностики пациентов, больных туберкулезом
Выявление туберкулеза осуществляется медицинским персоналом всех лечебно-профилактических организаций (ЛПО) системы здравоохранения и других ведомств при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания. В связи с вышеизложенным, выделяют «активное» выявление туберкулеза при профилактических осмотрах и выявление пациентов при их обращении за врачебной помощью.
Выявление пациентов при обращении за медицинской помощью
Основные задачи медицинских работников пмп по выявлению пациентов с активными формами туберкулеза
Врачи, фельдшеры и медсестры ПМП – это, как правило, те работники здравоохранения, к которым пациент с характерной симптоматикой обращается за первичной медицинской помощью до установления диагноза. Все исследования должны быть проведены быстро (за 2–3 дня), чтобы снизить риск распространения инфекции.
В обязанности работника ПМП входят следующие задачи по выявлению ТБ:
1. Заподозрить ТБ у пациента с характерными жалобами и своевременно привлечь его к обследованию.
2. Обследовать пациента с симптомами и проявлениями заболевания в соответствии с существующим алгоритмом (см. раздел 3.1.2), согласно которому необходимо:
* собрать анамнез и провести физикальное исследование пациента;
* обеспечить сбор качественного диагностического материала (чаще всего – мокроты);
* передать собранную мокроту для проведения исследования в центры микроскопии (лаборатории 1 уровня);
* провести рентгенологическое исследование пациента.
Если выявлены изменения, указывающие на воспалительный процесс в легких и исследования мокроты на ТБ отрицательные, можно провести неспецифическую тест-терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия, после чего повторить исследования;
* направить пациента с подозрением на ТБ в организацию специализированной фтизиатрической службы для подтверждения диагноза и назначения лечения;
* обеспечить при работе с пациентом с подозрением на туберкулез необходимые меры инфекционного контроля.
3. Наблюдать за лицами из групп высокого риска развития ТБ и обеспечить их рентгено-флюорографическое и/или микробиологическое исследование в соответствии с существующими нормативными документами (см. раздел 4.2.), а в случае выявления у них туберкулезного процесса при проведении плановых профилактических исследований направить их в специализированные противотуберкулезные организации.
4. Проводить плановую туберкулинодиагностику у детей и направлять их, в случае необходимости, на консультацию к фтизиопедиатру.
5. При направлении пациентов в противотуберкулезные организации провести обучение пациента:
* объяснить им, что ТБ излечим при регулярном приеме всех ПТЛС и соблюдении необходимой длительности лечения;
* подчеркивать важность обследования семейных и иных близких контактов пациента, чтобы выявить вторичные случаи заболевания ТБ;
6. Оказывать содействие фтизиатрической службе в обследовании контактных лиц, включая детей в возрасте до 17 лет.
Алгоритм выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых в организациях первичной медициской помощи и общелечебной сети.
Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания должны проводиться у следующих категорий пациентов:
1. с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (респираторными симптомами): продуктивный / сухой кашель более 3 недель; кровохарканье; боли в грудной клетке, связанные с дыханием.
2. с интоксикационными симптомами длительностью более 3 недель: повышение температуры тела; слабость;повышенная потливость, особенно в ночное время; потеря массы тела и др.
В случае обращения пациента с наличием кашля и/или другими вышеперичисленными симптомами в организации ПМП или при появлении данных клинических проявлений у пациентов стационаров следует использовать следующий алгоритм обследования пациентов и дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания (Рис.1)
Во всех случаях обследования пациента с респираторными и/или интоксикационными симптомами необходимо после сбора анамнеза, выявления факторов риска ТБ и физикального обследования необходимо обследовать пациента рентгенологически (или флюорографически) и 3-х кратно осуществить бактериоскопию мокроты. По результатам этих исследований возможны 4 варианта.
В случае варианта «А», когда кислотоустойчивые бактерии (КУБ) в мокроте не обнаружены, а при рентгенологическом обследовании выявлены ранее не регистрируемые изменения со стороны органов дыхания, пациенту необходимо провести неспецифическую тест-терапию в течение 10–14 дней. Данной категории пациентов с целью тест-терапии не следует назначать антибиотики, обладающие антимикобактериальной активностью (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, линезолид).
При полном или значительном рассасывании воспалительных изменений в легких, улучшении общего состояния пациента, следует трактовать выявленные изменения как пневмонию и продолжить наблюдение (и/или лечение) в общей лечебной сети.
В случае отсутствия или незначительной клинико-рентгенологической динамики следует дополнительно сдать 2 образца мокроты (индуцированной мокроты) для выявления МБТ бактериологическим методом, провести тестирование пациента на ВИЧ, а также, при необходимости, направить пациента на консультацию к фтизиатру, исследовать мокроту на неспецифическую микрофлору, осуществить спирографическое исследование с функциональными пробами.
Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от результатов проведенных обследований и консультаций.
При высевании возбудителя туберкулеза, обнаружения ВИЧ-инфекции пациент направляется на консультацию (лечение) в противотуберкулезный диспансер, где могут устанавливаться диагнозы туберкулеза, ВИЧ-ассоциированиого туберкулеза (ВИЧЛГБ) и/или м и кобактериоза.
