способствовать развитию триггерных точек. Что касается нестабильности плечевого сустава, то здесь первостепенное значение имеет состояние плечевых мышц, и всегда следует учитывать возможность наличия триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546).
Врач также смотрит, нет ли увеличения акромиально-ключичного сустава в верхней части плеча (рис. 10.1, А). Боль при нажатии на эту область может быть признаком растяжения, разделения сустава, вывиха или артрита (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 109). Признаком подлинной проблемы с суставом может быть наличие болезненной костлявой шишки, но при этом сама боль может быть вызвана триггерной точкой в трапециевидной мышце, которая находится сразу за суставом. Травма или заболевание акромиально-ключичного сустава не должны быть единственным, что приходит на ум (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 278–281).
Исследователь также исследует, нет ли болезненности в субакромиальной сумке под внешним краем акромиона (рис. 10.1, В). Если нажатие на эту область вызывает боль, врач может слишком поспешно заключить, что у вас бурсит или разрыв вращательной манжеты плеча (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 110). Эти состояния действительно возможны, но врачам также следует знать, что в том же самом месте часто находится очень болезненная триггерная точка прикрепления в надостной мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 538).
С медицинской точки зрения болезненность сухожилия двуглавой мышцы плеча в бороздке передней части головки плечевой кости (рис. 10.1, С) обусловлена двуглавым тендинитом (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 110). Безусловно, в экстремальных ситуациях сухожилие двуглавой мышцы действительно может воспалиться и опухнуть, но чаще всего причиной болезненности в передней части плеча является не что иное, как триггерная точка в передней части дельтовидной мышцы, которая покрывает сухожилие двуглавой мышцы плеча. Она также может быть следствием триггерных точек в двуглавой или подостной мышцах (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 552–553, 623, 649).
Болезненность и костный выступ сразу за верхушкой грудины могут свидетельствовать о вывихе грудино-ключичного сустава (рис. 10.1, D). Это маловероятное место для триггерной точки или отраженной миофасциальной боли, однако вывих грудино-ключичного сустава может вызвать развитие триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной, подключичной и большой грудной мышцах. Это следует учитывать, если после вправления вывиха появится проблема нестабильности сустава. Перелом ключицы может затронуть те же самые мышцы (Чайтоу и ДеЛани, 2000, 298).
Рис. 10.1. Осмотр плеча с указанием возможных проблемных мест, вид спереди; подробнее см. в тексте
Впалость трапециевидной, дельтовидной, надостной или подостной мышц заслуживает особого внимания (рис. 10.2, E и F), поскольку она может быть признаком атрофии из-за неиспользования после повреждения нерва или разрыва ротаторной манжеты (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 109–110; Каппел и др., 2001, 81–82). Триггерные точки обычно не являются причиной мышечной атрофии за исключением тех редких случаев, когда они ответственны за длительное бездействие из-за хронической боли (Менс и Саймонс, 2001, 214).
Рис. 10.2. Вид сзади для смотра плеча с указанием возможных проблемных мест; подробнее см. в тексте
Выступание или крыловидность внутреннего края лопатки (см. рис. 10.2, G) может свидетельствовать о слабости передней зубчатой мышцы, которая иногда может быть вызвана параличом вследствие повреждения нерва (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 112). За исключением подобных экстремальных случаев врачи часто предполагают, что такая слабость вызвана напряжением или возрастным бездействием и назначают физиотерапию для укрепления. Однако наиболее типичной причиной крыловидных лопаток являются триггерные точки, которые ослабляют переднюю зубчатую мышцу и укорачивают малую грудную мышцу, и в этом случае упражнения неуместны, а обычная физиотерапия может лишь усугубить эти триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 847, 890).
Проверка силы и движения
Существует более шестидесяти видов силовых и двигательных тестов, которые можно использовать для систематической оценки состояния плеча (Каппел и др., 2001, 76). К сожалению, точность этих тестов снижается, когда движения рук и сокращения мышц подавляются миофасциальной болью (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 107).
Многие практикующие врачи признают, что силовые и двигательные тесты недостаточно надежны и валидны, но все же утверждают, что они являются лучшими неинвазивными доступными видами тестирования. И сами эти тесты, и сделанные на основе них выводы продолжают активно использовать (Каппел и др., 2001, 92–93). К сожалению, практикующие врачи мало осведомлены о том, что основной причиной мышечной слабости и ограниченного диапазона движений могут быть триггерные точки. Триггерные точки также могут быть неожиданным источником ложноположительных результатов в обычных тестах для шести наиболее распространенных диагнозов плечевого сустава: артрита, тендинита, бурсита, спаечного капсулита, импинджмент-синдрома и повреждения вращательной манжеты плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 544–546). Рассмотрение того, как триггерные точки могут влиять на конкретные тесты, может помочь прояснить этот вопрос и, возможно, сделать диагноз более точным.
Тесты, проверяющие диапазон движения
Когда специалист проверяет диапазон ваших движений, попросив вас поднять руку как можно выше, и, чтобы поднять руку, вам нужно поднять плечо, вы выполните движение, напоминающее пожимание плечами (рис. 10.3). Вы делаете это за счет сокращения трапециевидной мышцы в верхней части плеча и наклона в противоположную сторону. Врачи, вероятно, приписывают симптом пожимания плечами разрыву ротаторной манжеты плеча или адгезивному капсулиту и назначают лечение на основе этой оценки (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 142). Конечно, никогда не следует полностью исключать возможность разрыва вращательной манжеты плеча, но именно боль от триггерных точек в надостной, нижней части трапециевидной и дельтовидной мышцах может вызвать у вас отвращение к поднятию руки и заставить вас «хитрить», поднимая плечо (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542, 599).
Рис. 10.3. Пожимание плечами: поднятие плеча в попытке поднять руку
Скретч-тесты Эпли, разработанные британским врачом-ортопедом А. Грэмом Эпли, помогают быстро определить пределы трех основных движений руки, требующих максимальной внутренней и наружной ротации, а также приведения руки (рис. 10.4, 10.5 и 10.6). Эти тесты почти смехотворны, поскольку из-за триггерных точек в мышцах-ротаторах плеча может быть практически невозможно почесать спину любым из трех способов. Тем не менее отсутствие возможности почесать спину, скорее всего, приведет к быстрой постановке диагноза адгезивного капсулита, артрита, тендинита, бурсита, импинджмент-синдрома, воспаления или повреждения вращательной манжеты плеча, а также к назначению противовоспалительных препаратов и физиотерапии (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 111–113).
Любой из этих медицинских диагнозов плеча возможен, но может случиться так, что ни один из них не является правильным. Скретч-тесты Эпли не очень помогают в постановке конкретного диагноза, если вы не принимаете во внимание, какую роль в ограничении этих движений играют триггерные точки. Другие тесты на диапазон движений имеют тот же недостаток.
